病例回顾
患者男，58岁，因无明显诱因出现进食后上腹部胀痛伴左胸部放射痛来诊。患者否认腹泻、恶心、呕吐、黑便等不适，既往身体状况良好，无胰腺炎病史。就诊前，患者曾在外院行CT检查，发现上腹部有一与胃体浆膜面分界不清的病灶，且与左侧膈肌关系密切，分界欠清，胃体受压且胃壁局部增厚。CT检查结果考虑胃肠道间质瘤可能。门诊实验室检查白细胞11.5×/L，淀粉酶U/L，CA.4U/ml（0～35U/ml）。电子胃镜浅表性胃炎。腹部超声检查左上腹肝左叶旁胰腺上方可见一混合回声肿块（图1和图2），大小约12.3×5.9×4.5cm，形状不规则，其内见絮状中低回声漂浮，不随呼吸运动，CDFI示肿块内未见明确血流信号（图3）。超声提示：胰腺上方混合回声病变，胰腺来源可能。图1左上腹部纵切面示一哑铃状混合回声肿块图2左上腹部横切面图3能量多普勒示病变内无血流信号分布为明确诊断，行超声内镜引导下经胃体肿块穿刺，病理检查未见瘤细胞。临床又行经CT引导下经皮穿刺，病理检查发现腹腔占位凝血、纤维素渗出物及少许梭形细胞。由于CT穿刺结果发现梭形细胞，不排除胃间质瘤可能，临床遂行手术治疗，术中及术后病理所见符合胰腺假性囊肿伴出血坏死、囊壁纤维增生。病例讨论
胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿最常继发于急慢性胰腺炎和胰腺损伤，可发生在毗邻胰腺的任何部位，以体尾部最常见，也可发生在胰周，如小网膜、胃与横结肠间、肝与胃之间等。假性囊肿的囊壁厚度从数毫米至十数毫米不等，形状多为圆形或椭圆形，也有不规则形状及多个囊腔。超声上，囊肿多表现为胰腺实质内或表面的无回声区，可伴有后方回声增强，若合并出血，囊肿内可出现低回声或等回声。胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤是一种具有潜在恶性倾向的起源于胃肠道原始间叶组织的侵袭性肿瘤，好发于胃体及胃底。超声上，肿块一般为低回声，良性者内部回声均匀，但恶性者多不均匀，可见大片状坏死液化而表现为无回声区；肿瘤可局限于肌层，也可向黏膜下生长突向胃肠道腔内，或向浆膜面生长突出于胃肠外。回顾本病例的诊断历程，尽管首次超声检查发现了比较典型的胰腺囊肿伴囊内出血的表现，然而为何在行各种影像学检查后，仍未能最终明确诊断呢？可能与以下几个方面有关系：患者既往胰腺炎的临床症状不典型：否认胰腺炎病史，淀粉酶在正常范围内，而胰腺假性囊肿最常出现在胰腺炎后，这是造成影像医师没有诊断信心的重要因素；
CT检查诊断的先入为主：表现为病灶后缘局部与胃体浆膜面分界不清，胃壁局部增厚，提示间质瘤；
尽管超声引导未见肿瘤细胞，但CT引导穿刺病理提示少许梭形细胞，而梭形细胞又是胃肠间质瘤的特征性病理表现，混淆了诊断思路，没有想到假性囊肿囊壁纤维增生在病理上也可表现为梭形细胞排列。
本例患者胰腺周围的巨大无回声包块伴中低回声漂浮，符合假性囊肿伴囊内出血的超声表现，不符合胃肠道间质瘤实性占位的声像图表现，但由于此假性囊肿体积巨大，超声确实难以定位，因此无法给出确切的诊断证据。
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