重
理
疾
保险
大
赔
病
案例分析
背景
随着经济的快速发展、环境污染的日趋严重、社会竞争的不断加剧,普通人罹患重大疾病已出现低龄化趋势。某保险公司的数据显示,76%的重大疾病理赔发生在30~49岁之间,11.6%的重疾理赔案例甚至不足30岁。这一阶段的中年人普遍处于事业的成长期和和收入的高峰期。一旦确诊重大疾病,家庭经济将遭受重创。而重大疾病的发生概率已经进入低龄化,乳腺癌、肺癌、结肠癌、甲状腺癌等发病低龄化趋势明显。投保一份额度合适的商业重疾险,是个人和家庭抵御重疾所导致的财务风险的重要手段。
理赔案例
案件回放:
年7月,武汉55岁的*先生在武汉一家保险公司购买了一份重大疾病保险,总保额20万元,分15年缴费,每年缴纳保费1.7万余元。年11月,*先生突然因医院抢救,医院曾6次下达病危通知书,*先生住院5个月,先后花费医疗费余万元。*先生到保险公司申请理赔,两个月后,*先生没有拿到理赔,却收到一张拒赔通知书。
拒赔原因:
在法庭上,保险公司辩称,根据双方所订立保险合同关于“重大疾病”的约定,投保人*先生所患疾病“急性出血性坏死胰腺炎”非合同条款约定事项,不属于重大疾病的承保范围,因此拒绝赔付。
法院审理:
法院查明,*先生所签的投保申请确定书有一行“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书,了解本产品的特点和保单利益的不确定性”的风险提示语,并不是投保人*先生所签字,而是由当时为*先生办理保险的代理人罗某代签。后从保险公司辞职的罗某出庭作证称,签订这份合同时,确实未就“重大疾病”的范围向*先生进行明确说明。法院认定,这属于隐瞒与保险合同有关的重要情况。
法院认为,根据相关规定,对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
就本案,原、被告就“重大疾病”的范围产生争议,鉴于被告作为保险人未就格式条款的内容进行明确说明,此案中“重大疾病”应当按照通常理解予以解释。经医院诊断,原告所患疾病为急性重症胰腺炎,住院治疗天,经历2次大手术,6次病危,医药费高达万余元,此病情完全符合通常理解意义上的“重大疾病”。
法院最后判决,被告应当按照合同约定承担保险责任,向原告给付保险金15万元,并按照豁免重疾附加险的规定,免除原告剩余保险期间内的各期保险费。
相关法条
我国最新修订的《保险法》第30条规定:采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。这一规定的立法目的在于,保障在保险关系中处于被动地位的被保险人和受益人的权益。
我国《民法通则》第4条规定,民事活动应当遵循诚实信用的原则。我国《合同法》第6条规定:“当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。”诚实信用原则是民法的基本原则之一,在保险活动中也得到了充分的体现,被称为最大诚信原则或最大善意原则。保险人有必要本着诚实信用的原则,做好如实告知义务,明确向投保人说明保险合同主要条款和责任免除条款,使投保人正确理解合同内容,自愿投保。
《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。这里所规定的“明确说明”,是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时,对于保险合同中所约定的免责条款,除了在保险单上提示投保人注意外,还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等,以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。
点评
虽然本案法院判决保险公司最终赔付了*先生,但是这个案件也给很多投保人一个提醒:不是所有的病,重疾险都能赔付;也不是患的病花费巨额医疗费,重疾险就能赔付,重疾险里的“重大疾病”是有一定范围的。
重疾定义修订
(点击阅读原文可得文件)
重疾定义修订的成果包括:一是优化分类,建立重大疾病分级体系。首次引入轻度疾病定义,将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病,按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。通过科学分级,一方面充分适应了医学诊疗技术发展,将部分过去属于重症疾病,但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病,使赔付标准更加科学合理;另一方面,也适应重大疾病保险市场发展实际,对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准,规范市场行为。二是增加病种数量,适度扩展保障范围。基于重大疾病评估模型,量化评估重大程度,并结合定义规范性和可操作性,将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病,并适度扩展保障范围。三是扩展疾病定义范围,优化定义内涵。根据最新医学进展,扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术4种疾病的保障范围,完善优化了严重慢性肾脏病等疾病定义。
重疾险理赔应注意哪些事项
1
要经过医疗机构确诊
确诊即被保者感到身体状况有重大疾病的征兆时,要先到保险公司指定的医疗机构求诊;在求诊过程中,医疗机构会对被保者的身体状况进行诊断,得出被保者是否患有重大疾病以及具体是哪种重疾的结论。医疗机构的确诊都会有确诊书,而确诊书是重大疾病保险理赔的重要依据。
2
及时报案
被保者确诊为重大疾病后,需要核对保单,看所患疾病是否属于保单中所载明的重大疾病。一般情况下,重大疾病基本包含在被保者所投保的保险中。接下来,被保者要及时向保险公司报案,住院前或住院后报案都可以。保险公司接到报案以后,就会启动理赔程序,进行理赔。
3
备齐理赔资料
一般需要准备的材料有:1.诊断证明书、门诊病历、出院小结、住院小结,在多个医疗机构就诊需同时提供多个医疗机构的诊断证明;2.医疗费用收据、住院费用收据和住院费用明细清单;3.病理、化验、影像、心电图等检查报告,还需加盖医疗机构有效签章。
参考文献:
《投资与理财》年第11期P24-30页——《保险拒赔案例“卷宗”:你和保险公司到底谁更老谋深算些?》谭梦桐
《农家参谋》TheFarmersConsultant年第9期——《未雨绸缪,专家帮你解读重疾险》
《理财》年第5期P46-47页——《重疾险的理赔看什么》李小龙
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