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67岁男性，剧烈腹痛8小时后不幸身亡，到底是何原因？
腹腔内脏器众多，急腹症的鉴别诊断经常是临床医生面临的棘手问题，影像学常常成为我们洞察内脏病变的“透视眼”。
那么，对于以下GishDS等学者报道的一则不同寻常的急腹症案例中[1]，如果缺乏影像学检查结果，你能想到最终让患者不治身亡的原因，竟是腹腔内的一种定时炸弹吗?
腹痛患者不治身亡，谁是元凶？
这是一位既往有非阻塞性冠状动脉疾病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）和支气管扩张症病史的67岁男性，因腹痛8小时就诊。
患者的腹痛位于下腹，疼痛剧烈，无恶心、呕吐、腹泻、黑便或便血。患者有48年的吸烟史，平素服用的药物包括阿托伐他汀和阿司匹林。
体格检查示患者的生命体征均在正常范围内，双侧上下肢脉搏对称无减弱。腹软，左下腹压痛，无搏动性包块。
腹盆腔增强CT扫描如下图所示，可见肾动脉下方的腹主动脉有一直径6.5cm的动脉瘤，伴广泛附壁血栓形成（低密度），管腔（造影剂充盈的高密度区）内附壁血栓厚度不一。
局部管腔左侧缘存在锐利的裂隙并延伸至附壁血栓，后者外围可见新月形增强（密度稍高于附壁血栓），即高密度新月征。动脉瘤周围绕以肠系膜脂肪条索，腰大肌前缘显得模糊（积血）。
图a.矢状位CT：腹主动脉瘤附壁血栓前缘（白色箭头）和后缘（黑色箭头）的高密度影（轴位形成高密度新月征），管腔通畅。图b.轴位CT：管腔左侧缘存在锐利裂隙并延伸至附壁血栓（黑色箭头），高密度新月征（白色箭头），腰大肌前缘积血（星号）[1]
CT检查后15分钟内，患者走路时突发意识丧失、脉搏消失。医生开始进行心肺复苏、气管插管、心电监护，并经颈外静脉插入中心静脉导管和液体复苏。随后患者出现腹部膨隆、腹肌紧张和面色苍白，心电监护显示心室颤动，经除颤等抢救措施后患者不治身亡。
腹主动脉瘤
主动脉瘤是患病率位居第二位的主动脉疾病，仅次于主动脉粥样硬化。腹主动脉瘤（abdominalaorticaneurysm,AAA）通常是指腹主动脉扩张超过正常直径的1.5倍或达到3cm以上，以肾动脉下腹主动脉瘤最为常见[1-4]。
腹主动脉瘤解剖示意图：两条黄线之间显示腹主动脉瘤样扩大[4]
50岁以上人群的腹主动脉瘤患病率约为1.3%，老年男性人群中该病的患病率高达12%[4]。老年人、男性、心血管动脉粥样硬化病史、吸烟、高血压、腹主动脉瘤家族史等是腹主动脉瘤的危险因素。
腹主动脉瘤是一种名副其实的腹腔内“定时炸弹”，在“自我引爆”引起自发破裂出血的灾难性事件之前，大多数腹主动脉瘤并不引起症状或体征。因此，患者通常是因其他原因进行腹部影像学检查时意外发现腹主动脉瘤，或在体格检查时发现腹腔内搏动性包块。
少数患者可能出现腹痛，疼痛是腹主动脉瘤最常见的症状。疼痛部位一般位于中腹部或腰背部，以钝痛为主，通常与体位改变或运动无关，腹痛可持续数小时或数日。
彩色多普勒超声已经广泛应用于腹主动脉瘤的筛査、术前评估和术后随访。CT或MRI扫描已经逐步取代有创性血管造影，成为术前和术后评估腹主动脉瘤的主要手段。
腹主动脉瘤的自然发展过程是瘤体在一段较长的时间内逐渐增大，每年体积扩张幅度不足1-6mm，是一种悄无声息的潜伏杀手。体积较大、吸烟者的腹主动脉瘤扩张速度更为迅速[2]。腹主动脉瘤腔内的血液持续形成湍流，从而导致附壁血栓。
腹主动脉瘤常见的并发症包括破裂出血、栓塞事件、压迫邻近脏器、感染等。
腹主动脉瘤破裂
急性疼痛是腹主动脉瘤破裂的最常见症状，腹主动脉瘤破裂是重要但常被忽略的急腹症鉴别诊断。瘤体破裂之前，一些原本无症状的患者有时会出现轻微的腹痛。
高达80%的腹主动脉瘤以瘤体破裂作为首发表现而得以诊断[1]。对于同等大小的腹主动脉瘤，女性发生瘤体破裂的风险更高，且与男性患者的瘤体相比，女性患者的腹主动脉瘤破裂时瘤体平均直径小10mm[2]。
当腹痛突然加剧常是腹主动脉瘤即将破裂的先兆。瘤体破裂后血液常积蓄于腹膜后间隙，从而导致双侧协腹部出现与急性胰腺炎相似的Grey-Turner征。大量出血可导致低血压。
低血容量性休克是患者死亡的主要原因，腹主动脉瘤破裂的死亡率极高（50%-95%）。尽管男性腹主动脉瘤更为常见，但女性患者发生破裂后的死亡率更高。事实上，腹主动脉瘤破裂后每过1分钟，患者的死亡率则增加1%[4]。
对于怀疑腹主动脉瘤破裂的患者，增强CT是首选的影像学检查。CT图像中附壁血栓是常见的征象，附壁血栓形成被视为一种可能有利于防止动脉瘤破裂的因素，薄的附壁血栓与破裂风险较高相关。
当腹主动脉瘤即将破裂时，含造影剂的血液可能渗入局部不稳定性附壁血栓的裂隙中（即上述案例中锐利成角处）。如果血液通过附壁血栓，则可能沿着附壁血栓的外围、主动脉内膜边缘进行灌注，这正是高密度新月征的形成原因。该征象对术中发现动脉瘤破裂、假性动脉瘤或主动脉壁内血肿的敏感度和特异度分别为77%、93%[1]。
当血液完全穿透附壁血栓后则可逐渐外渗至血管壁外，这种少量渗血可以发生在无明显主动脉瘤破裂的情况下，而渗出的少量血液可能形成腹膜后积液/血肿，后者常见于腰大肌内或前缘。
ClancyK等曾报道一例既往有陈旧性心梗、房颤和高血压的79岁男性，此次因急性起病并进行性加重的腰痛就诊，腹部CTA证实为直径为10cm的腹主动脉瘤伴包裹性破裂（containedrupture）和腹膜后血肿。不幸的是，患者在急诊手术中死亡[5]。
腹部CTA：直径为10cm的腹主动脉瘤（△），伴破裂后形成腹膜后血肿（*）[5]
临床医生对腹主动脉瘤破裂这种急腹症的及时诊断和干预尤为重要。值得注意的是，腹主动脉瘤破裂的患者还可能同时合并其他“混淆视听”的急腹症原因。
例如MitraA等在BMJCaseRep杂志中报道了一例右腰痛24小时的86岁男性[6]，尿常规发现尿路感染，腹平片显示双侧鹿角形结石。医生为了更好地观察尿路情况，进一步安排患者接受的腹部CT检查却有意外发现。
由以下该患者的CT图像中可见，患者存在肾动脉下腹主动脉瘤，最大直径4.3cm4.8cm，其右侧边缘存在腹膜后不均质高密度影（CT值17-37HU，符合血液），提示腹主动脉瘤破裂。
86岁男性的腹部CT：腹主动脉瘤破裂伴腹膜后血肿（黄色区域）[6]
L5水平图像：可见钙化的主动脉壁发生夹层现象，提示可能是出血部位[6]
综上所述，腹主动脉瘤是一种相对常见的疾病，大多数存在这种腹腔内“定时炸弹”的患者在瘤体破裂之前并无症状。腹主动脉瘤破裂的症状和体征缺乏特异性，患者常以急腹症起病，死亡率极高。
因此，临床医生遇到以急腹症为主要表现的患者时，应想到腹主动脉瘤破裂的可能。及时通过CT等影像学检查确诊和手术干预是降低这种急腹症死亡率的重要措施。而在预防策略上，对高危人群进行筛查，有利于腹主动脉瘤的早期发现、监测和治疗。
参考资料：
[1]GishDS,BaerJA,CrabtreeGS,ShaikhB,FareedySB.Impendingaorticaneurysmrupture-acasereportandreviewofthewarningsigns.JCommunityHospInternMedPerspect.Oct26;6(5):.doi:10./jchimp.v6..PMID:;PMCID:PMC.
[2]ErbelR,AboyansV,BoileauC,BossoneE,BartolomeoRD,EggebrechtH,EvangelistaA,FalkV,FrankH,GaemperliO,GrabenwgerM,HaverichA,IungB,ManolisAJ,MeijboomF,NienaberCA,RoffiM,RousseauH,SechtemU,SirnesPA,AllmenRS,VrintsCJ;ESCCommitteeforPracticeGuidelines.ESCGuidelinesonthediagnosisandtreatmentofaorticdiseases:Documentcoveringacuteandchronicaorticdiseasesofthethoracicandabdominalaortaoftheadult.TheTaskForcefortheDiagnosisandTreatmentofAorticDiseasesoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).EurHeartJ.Nov1;35(41):-.doi:10./eurheartj/ehu.EpubAug29.Erratumin:EurHeartJ.Nov1;36(41):.PMID:.
[3]中华医学会外科学分会血管外科学组.腹主动脉瘤诊断与治疗指南.中国实用外科杂志,,28(11):-.
[4]GibbonsRC,SinghG,DonuruA,etal.AbdominalAorticAneurysmImaging.[UpdatedFeb12].In:StatPearls[Internet].TreasureIsland(FL):StatPearlsPublishing;Jan-.
[5]ClancyK,WongJ,SpicherA.AbdominalAorticAneurysm:ACaseReportandLiteratureReview.PermJ.;23:18..doi:10./TPP/18..EpubOct25.PMID:31569;PMCID:PMC.
[6]MitraA,HorsfallH,MercerB,NamasivayamS.Sealedruptureofaorticaneurysminanelderlypatientwithnon-specificabdominalpain.BMJCaseRep.;:bcr08...doi:10./bcr.08...EpubMar17.PMID:;PMCID:PMC.
本文来源：医学界消化肝病频道
本文作者：CHENGKT
原标题：《注意！这种急腹症犹如腹腔内定时炸弹爆破，死亡率极高》