TUhjnbcbe - 2024/10/7 17:03:00
介绍重症患者高血糖的发生率为40-60%，接受过心脏手术的患者高血糖的发生率高达60-80%。美国一项流行病学研究结果显示，28.6%的糖尿病患者和9.3%的非糖尿病患者在入住ICU当天平均血糖升高。在危重患者中，血糖升高主要是应激的结果，无论之前是否诊断为糖尿病，应激引起的高血糖都是与预后相关的独立危险因素。尽管30%的肠内营养患者和44-50%的肠外营养患者均出现血糖升高，营养治疗已成为ICU患者不可或缺的治疗选择。强化胰岛素治疗（IIT）是危重患者控制高血糖的重要治疗手段，但同时也存在相应的低血糖风险，相对低血糖（较入院前血糖下降≥30%）和轻度低血糖（3.9mmol/L）的发生率达到34-45%。高血糖和相对高血糖是危重患者死亡率增加的独立危险因素，也是住院患者短期和长期不良结局的重要预测因素，包括死亡率、住院时间和出院后护理需求的增加。低血糖也会增加危重患者的死亡风险。血糖变异性是危重患者死亡率增加的独立危险因素，可用于评估疾病严重程度。年ASPEN指南指出，选择合适的营养液和血糖控制方案有助于改善危重患者的预后。因此，加强危重症患者的血糖管理具有重要意义。在中国，如何最佳管理危重患者的血糖存在争议，且管理欠佳仍然是临床实践中的一个问题。为加强和规范临床实践，由我国危重症医学专家组成的血糖管理专家工作组经过五轮讨论，总结出26条危重症患者血糖管理的重要声明。共六个部分，既囊括了国际的研究进展，又结合了中国的现状。建立共识，为危重症患者血糖管理优化临床实践提供指导和参考意见。根据患者、干预、比较和结果(PICO)原则制定临床问题。使用建议评估、制定和评价的分级（GRADE）来评估证据的质量和建议的强度。每项建议的强度均由工作组所有成员集体讨论和投票，只有在得票率≥80%的情况下才会被纳入。强有力的证据被定义为包括至少一项多中心、随机、双盲对照研究，没有明显的设计问题和数据偏差，或者通过系统评价被认为是强有力的证据，而弱证据被定义为随机对照试验、病例对照或观察队列存在重大设计缺陷和数据偏差的研究，或通过系统评价认为证据薄弱的研究。如果证据不足，则采纳专家意见。表格1。强推荐表示为“推荐……”，而弱推荐表示为“建议……”。严重高血糖患者的营养治疗原则问题21:危重患者高血糖的营养治疗方案是什么?声明21:对于高血糖和糖尿病的危重患者，建议应用肠内营养，首选糖尿病专用配方(2+级,弱推荐)。理由：肠内营养影响血糖控制。对例非糖尿病急性胰腺炎患者的6项RCT分析表明，肠内营养支持下高血糖的发生率和对胰岛素的需求要低于肠外营养支持。因此，肠内营养被推荐用于肠道耐受良好的危重患者。糖尿病专用配方（DSFs）通过减缓碳水化合物吸收和降低总吸收量来帮助控制血糖，从而降低喂食后的血糖峰值。在改良的碳水化合物配方中使用缓释淀粉，增加果糖和膳食纤维的含量,更容易控制高血糖并维持血糖稳定。多项研究表明，使用改良碳水化合物可以改善患者的血糖控制。在41位高血糖危重患者的前瞻性RCT中,低碳水化合物配方能降低应用肠内营养患者的血糖水平、胰岛素剂量和血糖变异性。在例机械通气的高血糖重症患者中,与接受标准配方治疗的患者相比,使用DSFs者胰岛素剂量明显降低。例重症急性缺血性卒中危重患者的前瞻性RCT显示，DSFs改善了血糖控制和胰岛素敏感性。一项包含23项研究针对名患者的荟萃分析得到结论：在接受DsFS的患者中,餐后平均血糖比接受标准配方的患者低1.03mmol/L。一项研究还表明高水平的不饱和脂肪酸可改善糖尿病患者的血压和糖脂代谢。肠外营养问题23:危重患者的肠外营养应如何配制胰岛素?声明23:建议在危重患者PN治疗期间单独应用静脉输注胰岛素以控制高血糖(专家意见)。理由：PN引起高血糖需要胰岛素治疗。胰岛素给药方式包括静脉输注、皮下注射和直接加注PN。一项例重症患者的回顾性研究观察了静脉注射胰岛素和皮下注射胰岛素对其血糖的影响，还比较了两种胰岛素给药方式之间PN相关高血糖的发生率。静脉输注后血糖达标时间短于皮下注射(62%VS43%,P=0.)，表明静脉注射胰岛素能改善危重患者的血糖控制。McCulloch克等人提出在短期内将胰岛素添加到PN中可达到合理的血糖控制。但该研究中的受试者病情并不严重，并且没有证据表明在危重病人中适宜将胰岛素添加到PN中。两项小型研究表明，PN中的脂乳剂、微量元素和多维生素可能会影响胰岛素的疗效。在临床实践中，由于缺乏有经验的药剂师，也无法提供PN足够安全有效的胰岛素配方。而因为没有严格的无菌措施，在床旁配制PN添加胰岛素可能会增加感染风险。因此这种方法并没有被广泛推荐用于危重患者治疗。总之,我们建议应避免在PN配方中添加胰岛素，在危重患者中,建议单用静脉注射胰岛素来控制血糖。