（报告出品方/作者：兴业证券，孙媛媛，黄翰漾，李博康）
一、疾病：2型糖尿病与肥胖症均属常见慢病，关系密切
肥胖和2型糖尿病(T2DM)密切相关，并且在全球范围内的患病率正在增加。这两种慢性病都具有多系统影响，并与死亡率和心血管风险增加有关。肥胖是糖尿病发展的关键风险因素，90%的T2DM成人被归类为超重或肥胖。据估计，与超重相关的糖尿病发病率增加了3倍，肥胖发病率增加了7倍。预计到年，全球9.5%的成年人口将患有糖尿病，其中三分之一的增长可直接归因于肥胖。超重及肥胖人群患T2DM概率大幅增加。与正常体重水平（BMI：18.5-23.0）相比，BMI达到30的人群患T2DM的风险分别高出4.37倍和18.42倍（男性：OR=4.37，95%CI：2.07–9.22；女性：OR=18.42，95%CI：7.58–44.72）。
1.1、糖尿病与肥胖症患者基数巨大，且发病率逐年上升
1.1.1、我国糖尿病患者数量达1.4亿，相关健康支出超1,亿美元
中国是全球成人糖尿病患者最多的国家，且相关健康支出巨大。根据国际糖尿病联盟（IDF）年数据，过去的10余年间（至年），我国的糖尿病患者由9,万例增加至1.4亿例，增幅达56%，其中约7,万例患者尚未被确诊，比例高达51.7%。另外，约有1.7亿成人伴有糖耐量受损，约2,万成人伴有空腹血糖受损，这些糖代谢状态异常人群血糖浓度均高于正常人群，是糖尿病人群的“后备军”。预测到年，中国糖尿病患者数量将达到1.亿例。年，中国糖尿病相关健康支出（20-79岁成人患者）达1,亿美元，支出额仅次于美国（3,亿美元）位于全球第二。
我国糖尿病发病率逐年上升，成年人群糖尿病患病率已经超过10%。近30多年来，我国糖尿病患病率显著增加。年全国14省市30万人的流行病学资料显示，糖尿病的患病率为0.67%。至年全国19省市21万人的流行病学调查显示，25~64岁人群糖尿病患病率为2.51%，糖耐量异常（IGT）患病率为3.20%。年中国居民营养与健康状况调查以空腹血糖≥5.5mmol/L作为筛选指标，高于此水平的人群进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT），结果显示在18岁以上的人群中，城市人口的糖尿病患病率为4.5%，农村人口为1.8%。
至年，中华医学会糖尿病学分会组织的全国14个省市糖尿病流行病学调查结果显示，我国20岁及以上成年人的糖尿病患病率为9.7%。年中国疾病预防控制中心和中华医学会内分泌学分会调查了中国18岁及以上人群糖尿病的患病情况，显示糖尿病患病率为9.7%。年我国慢性病及其危险因素监测结果显示，18岁及以上人群糖尿病患病率为10.4%。至年中华医学会内分泌学分会在全国31个省进行的甲状腺、碘营养状态和糖尿病的流行病学调查显示，我国18岁及以上人群糖尿病患病率为11.2%。
糖尿病的诊断基于静脉血浆葡萄糖测定结果，世卫组织（WHO）根据血糖浓度由低至高依次将糖代谢状态分为正常、空腹血糖受损、糖耐量异常、糖尿病。年世界卫生组织（WHO）建议在条件具备的国家和地区采用糖化血红蛋白（HbA1c）诊断糖尿病，诊断切点为HbA1c≥6.5%，静脉血浆糖化血红蛋白水平也是衡量糖尿病人血糖长期控制水平的“金标准”。我国流行病学资料显示，仅检查空腹血糖水平会产生较高的糖尿病漏诊率，理想的调查应同时检测空腹血糖、OGTT后的2h血糖及HbA1c。
1.1.2、我国成年居民超重肥胖率超过50%，肥胖或导致医疗支出的提高
根据世界卫生组织（WHO）定义，肥胖是指可能损害健康的异常/过多身体脂肪蓄积，WHO标准使用体质指数（BMI，计算方法为体重（kg）除以身高（m）的平方）对成人进行超重和肥胖的界定，其中成人超重定义为BMI值位于25.0-29.9kg/m2之间，肥胖定义为BMI值为30.0kg/m2或更高。但证据表明在给定的BMI水平下，中国人体脂率往往高于白人，心血管危险因素发生率和全因死亡率更高，且内脏脂肪在相同的总脂肪水平下含量更高，中国肥胖问题工作组织（WGOC）于年提出了中国成年人判断超重和肥胖程度的界值，建议BMI≥24kg/m2为超重、BMI≥28kg/m2为肥胖，该定义于年被中国卫生部确定为国家标准。
肥胖相关并发症众多，对健康状态有显著负面影响。超重/肥胖会造成多种并发疾病，与死亡风险密切相关，给个体及社会带来卫生支出负担。当前肥胖相关并发症多以AACE（美国临床内分泌学家协会）年肥胖相关并发症为评估标准，提出了共16种肥胖相关并发症或伴发症，包括代谢综合征、糖尿病前期、2型糖尿病、脂代谢异常、高血压、非酒精性脂肪肝（或代谢相关性脂肪肝病）、多囊卵巢综合征、女性不孕症、男性性腺功能减退症、阻塞性睡眠呼吸暂停、哮喘/反应性呼吸道疾病、骨关节炎、张力性尿失禁、胃食管反流综合征以及抑郁症等。此外有研究表明肥胖与新型冠状病毒肺炎的不良结局(包括死亡)密切相关且是其独立危险因素，较高的BMI与新型冠状病毒肺炎较差的预后成正比。
2型糖尿病（T2DM）和超重肥胖关系密切，研究表明约90%的成人T2DM患者伴有超重和肥胖。根据我国2型糖尿病防治指南（年版）：年体重正常人群（BMI25）、超重人群（25≤BMI30）、肥胖人群（BMI≥30）的糖尿病患病率分别为8.8%、13.8%和20.1%。此外，超重肥胖被定义为T2DM发病的重要危险因素，T2DM患者常伴有超重和肥胖，肥胖进一步增加T2DM患者的心血管疾病发生风险。体重管理不仅是T2DM治疗的重要环节，还有助于延缓糖尿病前期向T2DM的进展。超重和肥胖的T2DM患者通过合理的体重管理，不仅可以改善血糖控制、减少降糖药物的使用，其中有部分糖尿病患者还可以停用降糖药物，达到糖尿病“缓解”的状态。此外，体重管理对糖尿病患者的代谢相关指标，如血压、血脂等，同样具有改善作用。临床证据显示，体重管理可以明显改善T2DM患者的血糖控制、胰岛素抵抗和β细胞功能。
1.2、我国糖尿病药物市场规模近千亿，新型药物迭代滞后于发达国家
1.2.1、中国糖尿病药物市场规模近千亿，目前仍以胰岛素及类似物为主
中国糖尿病患病人数已位居世界第一。在中国市场中，抗糖尿病的药物主要为传统药，且GLP-1、SGLT-2类的新型药物销售额和全球相比仍然较低。抗糖尿病市场在年到达了人民币亿元，随着中国糖尿病患者的支付能力的增加、中国医保制度的完善和糖尿病创新药物的不断发展，根据弗若斯特沙利文预计中国的抗糖尿病市场将会在年增长到人民币1,亿元，在年增长到1,亿元。从糖尿病药物销售情况来看，中国糖尿病药物市场和全球市场的销售结构存在明显差异。目前双胍类、磺脲类和α-糖苷酶抑制剂类等已上市几十年的传统口服药物在中国仍为主流，而在全球范围内其市场占比已少于以DPP-4、GLP-1和SGLT-2为代表的新型药物，这些新型药物由于进入中国市场的时间较晚，带来的销售收入比例远不及全球其他发达国家，尚处于萌芽阶段，有较大的提升空间。
1.2.2、生活方式干预是糖尿病治疗的基础，如在充分进行生活干预的前提下血糖控制仍不达标则进入药物治疗
糖尿病是一种长期慢性疾病，患者日常行为和自我管理能力是糖尿病控制与否的关键之一，生活方式干预是糖尿病治疗的基础，如在充分进行生活干预的前提下血糖控制仍不达标（HbA1c≥7.0%）则进入药物治疗。目前糖尿病治疗药物主要有9类：磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂类、胰岛素类、噻唑烷二酮类（TZDs）、格列奈类、GLP-1类、DPP-4抑制剂类、SGLT-2抑制剂类。随着病程的进展，患者对外源性血糖控制手段的依赖会逐渐增大。根据患者的不同发病阶段（胰岛β细胞分泌胰岛素的能力逐渐下降）、血糖控制情况、并发症风险状况等因素，临床上常需要口服药物间及口服药与注射降糖药物间（胰岛素、GLP-1受体激动剂）的联合治疗。
GLP-1降低血糖作用优异，且显著改善心血管结局。司美格鲁肽SUSTAIN系列试验中，司美格鲁肽分别与西格列汀、甘精胰岛素进行了头对头试验，观察到更显著的糖化血红蛋白降低百分比及体重减轻百分比。此外，包括全球54例患者的7项大型临床研究荟萃分析显示，GLP?1RA降低3P?MACE（心血管死亡或非致死性心肌梗死或非致死性卒中复合事件）12%，降低心血管死亡风险12%，减少致死性和非致死性卒中16%，减少致死性或非致死性心肌梗死9%，降低全因死亡风险12%，减少因心力衰竭住院9%，减少肾脏复合终点（新发大量蛋白尿、肾小球滤过率下降30%、进展至终末期肾病或肾脏疾病导致死亡）17%，且未观察到严重低血糖、胰腺癌及胰腺炎风险增加。GLP?1RA适合伴ASCVD或高危心血管疾病风险的T2DM患者，并且低血糖风险较小。
1.3、我国肥胖症外科手术渗透率极低，临床用药需求长期未能满足
1.3.1、肥胖的治疗手段包括生活方式干预、药物治疗和手术治疗
根据《中国居民肥胖防治专家共识》，肥胖的防治原则遵循常见的慢性病的管理模式，以疾病的三级预防和治疗为基本原则:一级预防:针对容易发生肥胖的高危人群，通过生活方式干预，以预防超重/肥胖的发生，例如:通过科普教育、改造环境，促进健康的饮食和规律运动等行为。二级预防：通过筛查，对已经确诊为超重/肥胖的个体进行并发症评估，通过积极的生活方式干预阻止体质量的进一步增加，并防止肥胖相关并发症的发生，必要时可考虑使用药物减轻体质量。三级预防:采用生活方式干预、膳食管理联合减重治疗的方式，实现减轻体质量或改善肥胖相关并发症、预防疾病进一步发展的目标，必要时可采用代谢性手术治疗。
司美格鲁肽使用68周最高平均减重达18.2%，减重效果显著强于利拉鲁肽。目前GLP-1类药物中获批减重适应症仅利拉鲁肽（商品名Saxenda）和司美格鲁肽（商品名Wegovy），其中司美格鲁肽在一项大型3期临床试验（STEP系列）中展现出了卓越的减重能力及减重后体重维持效果。STEP4试验中患者在第68周平均体重减轻了18.2%，在体重减轻的同时还观察到血糖水平降低、血脂状况改善以及整体生活质量和健康状况评分的显著改善。此外，STEP8试验中进行了司美格鲁肽和利拉鲁肽的头对头试验，司美格鲁肽组平均体重减轻17.1%，减重效果显著强于利拉鲁肽（平均减重6.6%）。
国内减重药物选择有限，存在巨大未满足需求。国内减重药物市场目前国内获批上市用于减重的药物仅奥利司他一种，并仅适用于成人。奥利司他主要通过减少肠道脂肪吸收发挥减重作用，对高碳水化合物摄入或低脂肪摄入型肥胖患者无良好效果，在过去几年其市场表现平稳。除了奥利司他外，兼有减重效果的降糖药也会被用于体重管理，如二甲双胍，利拉鲁肽等。肥胖/超重在国内的临床治疗中一直缺乏安全有效的治疗手段，尤其在药物治疗方面，存在未被满足的巨大市场需求。
根据FrostSullivan，国内减肥药物市场规模从年不到3亿元人民币增长到年的人民币19亿元，复合年增长率为64.6%。同时，电商平台渠道的减肥药物销售激增，线上消费成为新的购买途径，以及随着肥胖人群增加，体重管理意识增强，新的减肥药上市等因素驱动，预计到年，其市场规模将达到87亿元，并将保持高速增长至年的人民币亿元，期间复合年增长率为35.6%和11.3%。
1.3.2、减肥手术是严重肥胖有效的治疗手段，术式成熟，风险较低
包括严重肥胖症的初始治疗应为非手术治疗；需多学科团队评估筛选患者方能进行手术；手术后需终身医疗监测。年NIH共识声明已被用作减肥手术的选择标准，体重指数（BMI）≥40kg/m2或BMI≥35kg/m2与合并症，是普遍应用的减肥手术门槛。数十年来全球代谢和减肥手术（MBS）的临床实践和长期研究证明手术是治疗严重肥胖症及其并发症的有效且持久的方法。多个长期随访研究一致表明，与非手术治疗相比，MBS产生更好的减肥效果，并且观察到术后代谢疾病的显着改善以及总体死亡率的降低，同时，减肥手术的安全性也得到了广泛的研究，围手术期死亡率非常低，介于0.03%和0.2%之间。
袖状胃切除术和胃旁路术占全球减重手术90%。年NIH共识声明将垂直带状胃成形术（VBG）和Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）描述为当时临床实践中的主要手术。当前全球肥胖外科主要的手术是袖状胃切除术和胃旁路术，合计约占全球所有手术的90%，其他手术包括可调节胃束带术（AGB）、十二指肠开关的胆胰分流术和单吻合胃旁路术。肥胖手术目前多使用微创手术方法（腹腔镜或机器人辅助）进行，年我国肥胖手术中腹腔镜手术占96.9%，机器人辅助手术占1.9%。
二、药物：GLP-1销量高速增长，引领T2DM及肥胖症用药变革
2.1、GLP-1商业化端持续放量，已成T2DM及肥胖症主要用药
2.1.1、胰岛素份额逐渐萎缩，GLP-1加SGLT-2i药物全球市占率接近50%
年进入全球销售额前10的糖尿病药物从类型来看，主要为：胰岛素、及DPP-4i、SGLT-2i和GLP-1类药物，包括度拉糖肽、司美格鲁肽、恩格列净、西格列汀、甘精胰岛素、门冬胰岛素、重组赖脯胰岛素、利拉鲁肽、西格列汀二甲双胍、利格列汀。
根据诺和诺德统计数据，-年间，SGLT-2i及GLP-1类药物份额年化增长率分别为16%及19%，而DPP-4i及胰岛素药物市场份额不断下降。截至年8月，胰岛素仍占据全球约34%的糖尿病药物市场份额，但GLP-1及SGLT-2i类药物尽管在患者人群中仅有8%及9%的渗透率，但已经市占份额比例已达到30%（注射液28%，口服2%）及19%，是目前全球第二、三大治疗糖尿病药物类型。
2.1.2、全球减重药物市场高速增长，GLP-1类药物市场份额已达86%
GLP-1类药物进来增势迅猛。随着相关患者教育的普及以及具有更高减重效果及更低副作用的GLP-1类药物上市推广，根据诺和诺德统计，全球减重药物市场在过去一年间（年8月至年8月）实现了近%的增长。截至年8月，全球减重药物市场规模约亿丹麦克朗，诺和诺德凭借两款GLP-1药物占据约86%市场份额。年6月司美格鲁肽减重适应症在美国获批后，其处方量迅速超过Saxenda，并带动美国减重药物整体处方量明显上升。年第一季度末其单周处方量已超过20,个，单季销售额达14.04亿丹麦克朗。
2.2、GLP-1：立足2型糖尿病，肥胖及相关并发症市场值得期待
2.2.1、糖尿病仍是GLP-1主要适应症，长效GLP-1销售额高速增长
迄今FDA共批准7款GLP-1受体激动剂药物，按上市先后顺序分别为艾塞那肽、利拉鲁肽、阿比鲁肽、度拉糖肽、利司那肽、司美格鲁肽、Tirzepatide，其中艾塞那肽、利拉鲁肽、司美格鲁肽因获批多个适应症或者不同药物剂型拥有多个具有相同药物成分的不同商品名。2型糖尿病是目前GLP-1受体激动剂药物主要获批适应症，此外，利拉鲁肽和司美格鲁肽是目前唯二获批用于治疗肥胖症的GLP-1受体激动剂类药物。
美国市场GLP-1类药物价格水平接近，医保及储值卡等方式减轻用药负担。根据美国糖尿病协会数据，GLP-1类药物按全国平均药品采购成本口径计算(NADAC)月使用费用在-美元不等。满足条件的患者可使用联邦/州医保或者商业保险覆盖GLP-1类药物费用。此外，礼来及诺和诺德等公司还推出了药物储值卡业务，以司美格鲁肽为例，拥有商业医疗保险的患者通过诺和诺德储值卡业务最低仅需支付25美元即可获得3个月处方量的OZEMPIC。
2.2.2、发展趋势：长效、多靶点、口服剂型及探索更多适应症
长效制剂更受患者偏好，替代短效制剂趋势明显。多个针对T2DM患者对治疗选择的偏好研究表明，给药方式和频率是T2DM患者选择强化治疗药物最