TUhjnbcbe - 2024/8/12 17:33:00
医院宋琳医生分享了《儿童蛋白丢失性肠病病例》，徐樨巍教教授做了精彩点评，并给予了高度评价。宋琳主治医师宋琳主治医师毕业于首都医科大学（医院）儿内科消化专业，师从原医院消化科主任徐樨巍教授，在儿童消化领域积累了丰富的临床经验。擅长：儿童消化、呼吸及新生儿常见疾病的诊治。各位老师、各位专家，大家好，我是来自医院消化科医生宋琳。那我今天给大家分享的一个病例是一例儿童蛋白丢失性肠病，首先我们来看这个患儿的病历摘要。病历摘要这是一个四岁的男孩是在医院住院治疗的，主诉是反复的水肿、稀便两年。简要病史：该患儿近两年出现一个反复的水肿，大便一般是稀糊样的，但是没有粘液和脓血，次数也不是特别多，这个孩子之前家长经常用开塞露辅助通便，所以自主排便的意识不是特别强；病程中的也有间断的感染。既往史：该患儿幼儿期有湿疹史，婴儿期曾因食用核桃油、蛋黄后出现一个全身的红疹，三年前食用牛奶后出现呕吐，有间断的上腹不适，完善相关检查诊断为胃食管反流病、反流性食道炎，食物过敏原提示有牛奶、鸡蛋、坚果等过敏。家族史：患儿的母亲对化妆品过敏，外祖父上也有食物过敏史，但具体的不是很清楚。入院查体：孩子发育是正常的，有轻度营养不良貌，入住院的时候已经没有明显的水肿，其他的查体也没有明显的异常。详细病史下面我们来看这个孩子的详细病史：年6月份患儿发病，当时没有明显原因的出现全身的水肿，是非可凹性的，大便是稀糊样的，有间断的上腹不适，当时住院做胃镜提示：有返流性的食道炎和慢性浅表性胃炎，查的生化提示有白蛋白减低，给予输注白蛋白治疗后好转，此后患儿还是出现了一个间断的水肿。年2月份，该患儿使用蚕蛹后能出现一个类似于一个食物过敏的全身反应、有呼吸不畅、眼睑肿胀，但同时也有发热、稀便，查的血感染指标是明显升高的，住院治疗，给予”美平、斯沃“静点抗感染治疗，五天后好转。年6月份，该患儿为进一步检查是做了肠淋巴核素检查，出现全身水肿、发热，医院治疗，诊断为食物过敏、中度营养不良、中度贫血、细菌感染、真菌感染、低蛋白血症、腹腔积液、心包积液，还有低丙种球蛋白血症，给予输血、白蛋白和球蛋白及抗感染治疗后好转。年3月份患儿因为营养不良、低蛋白血症再次住院治疗，住院期间有消化道出血的表现，也为了进一步做小肠镜胶囊内镜检查，给予禁食一个月，及静脉营养治疗，患儿的低蛋白血症是逐渐好转的。实验室检查患儿他大多数的实验室检查是在外院做的，当时来的时候我们没有看到他详细的检查单和病历，但我们确实在门诊看到外院病例是有这个血常规提示有淋巴细胞计数减低的血红蛋白减低，但具体的数值不清楚，尿便常规是阴性，生化也是提示白蛋白和球蛋白减低。内镜患儿还做了内镜检查，左边这张是做的电子胃镜，电子胃镜提示食管靠近贲门处有溃疡，还有反流性食道炎、食管裂孔疝和慢性浅表性的胃炎；右面这张是做的胶囊内镜，胶囊内镜可以看到这个部分小肠粘膜，尤其是回肠这一块明显的成白色颗粒样的改变。病理那组织病理学提示的这个十二指肠粘膜是有中度慢性炎症，有散在的淋巴管增生和扩张，同医院的病理会诊也是提示十二指肠粘膜可见个别间质扩张。诊断思路那这孩子主要的问题是有反复的水肿和低蛋白血症，我们分析他低蛋白血症的原因是什么呢？低蛋白血症的常见的可能有几个方面：第一：蛋白质摄入不足或者吸收不良，常见的可能是一些存在摄食困难，还有严重的胃肠道疾病，像胰腺炎、肠梗阻或者是肠胃肠道术后，那该患儿是没有这些情况的，是不支持的。其次：是不是有这个蛋白质合成障碍，最常见的也是各种原因导致的肝损害，这患儿查的肝功都是正常的，也是不支持的。最后：是不是存在蛋白质丢失过多，蛋白质丢失主要是通过尿路或者胃肠道丢失，孩子查的尿常规蛋白都是阴性的，不支持通过尿路丢失；那是不是存在蛋白质经过胃肠道丢失呢？那下一步，我们就需要寻找他是否有肠道蛋白丢失的证据，那为了进一步明确患儿也是做了淋巴核素显像，提示确实有肠道蛋白丢失。肠道淋巴核素显像一般分为两种,一种的是全身的淋巴管现象,看有没有淋巴管发育的异常;另外一种是肠道白示踪显像，一般是通过鍀99标记的人血白蛋白进行静脉注射以后进行腹部的一个显影,正常的肠道是不会出现异常的显影,如果出现异常的显影,就提示存在肠道蛋白丢失，根据孩子以上的病例特点及相关的检查，主要诊断第一个就是蛋白丢失性肠病，第二就是小肠淋巴管扩张症，此外还有反流性的食道炎、食物过敏和贲门溃疡。什么是蛋白丢失性肠病呢？蛋白丢失性肠病是指血清的蛋白质过量丢失入胃肠道，引发低蛋白血症、水肿等表现，严重的话可能有胸腔积液和心包积液。血清蛋白质漏入胃肠道的特点与其分子量无关，除了白蛋白以外，其它血清成分也可以从胃肠道丢失，包括多种球蛋白、铁、脂质和微量元素，随病因不同，蛋白丢失性肠病临床表现差异很大。蛋白丢失性肠病的发病机制主要有三种：粘膜受损、粘膜通透性增加、肠道淋巴液丢失。蛋白丢失性肠病病因第一个就是粘膜糜烂或者是溃疡导致这种炎性的渗出，常见的有炎症性肠病，包括克罗恩病和溃疡性结肠炎，另外就是胃肠道的恶性肿瘤、艰难梭菌所致的伪膜性肠炎、糜烂性胃炎，以及化疗后移植物抗宿主病等。另外一个方面就是各种原因导致淋巴管堵塞，从而引起的肠道淋巴液丢失，主要包括两个方面：第一个是原发性的小肠淋巴管扩张症，另外是继发性小肠淋巴管扩张症。继发性的原因多见于有比如心力衰竭、肝硬化、门脉高压以及腹膜后的淋巴结肿大、肝静脉流出道阻塞，还有一些肠系膜的结合，比如说肿瘤侵及肠系膜淋巴结或者淋巴管，还有像先天性的血脑管阻塞、先天性的淋巴管发育畸形等，那并不是说那一种病引起蛋白丢失就是通过一种机制，比如克罗恩病和胃肠道的恶性肿瘤，它即可以破坏粘膜，导致炎性的渗出，另外他也可能引起淋巴管的阻塞，导致淋巴液的流失。还有一个方面，那就是他虽然没有明显的粘膜糜烂或者溃疡，但是肠黏膜的通透性增加，那这类疾病包括乳糜泻、热带口炎性腹泻，还有巨大肥厚性胃炎以及淋巴细胞性胃炎，还有肠道的各种感染，一些风湿免疫类疾病、过敏性的胃肠病、嗜酸性粒细胞性胃肠炎等。什么是小肠淋巴管扩张症呢？小肠淋巴管扩张症指各种原因引起的小肠黏膜层、黏膜下层或浆膜层的淋巴管扩张，压力升高，导致淋巴液漏入小肠腔或腹腔，因为淋巴液是富含各类蛋白和淋巴细胞的，所以能导致这个血的白蛋白、球蛋白还有淋巴细胞绝对值减少，从而引起一系列的临床症状。根据病因可分为原发性和继发性两类，原发性的小肠淋巴管扩张症的发病机制不是很明确，常认为是由先天性的淋巴管发育不良，可能和基因及免疫异常有关。继发性小肠淋巴管扩张症可以见于各种导致淋巴管阻塞的疾病，像心脏的疾病、肿瘤、门静脉高压、自身免疫性疾病、感染等。小肠淋巴管扩张症的诊断标准有以下几条：典型的临床表现外周血淋巴细胞绝对数减少血浆白蛋白和球蛋白IgG同时降低病理证实存在小肠淋巴管扩张症（IL）肠道蛋白质丢失增多的证据具备前三条为疑诊，具备后两条的可以确诊。这个孩子符不符合诊断标准呢？首先临床表现孩子有水肿、有稀便、有感染，实验室检查有血淋巴细胞计数的减少，血浆白蛋白、球蛋白同时降低；同时，内镜病理提示小肠粘膜可见淋巴管扩张，提示有肠道蛋白丢失，所以他是符合这个诊断标准的，是可以确诊小肠淋巴管扩张症的。小肠淋巴管扩张症的临床表现这个是我研究生期间做的一个课题，这个表格内的主要是统计的年6月到年12月份在医院消化科诊断为小肠淋巴管扩张症的有18例患儿，最主要的临床表现就是水肿，可以到90%多。此外，还有腹泻是80%多，还有合并感染70%多以腹腔积液，可以达到60%多，除了起这些表现，还有像发热、贫血、呕吐、体重下降、生长发育落后、胸腔积液、腹胀等，鉴别诊断第一个鉴别诊断的是食物蛋白诱导的小肠结肠炎综合征(FPIES):是非IgE介导的食物过敏，主要见于婴儿。最常见的诱发食物是牛奶和大豆，表现为反复剧烈据呕吐，经常伴腹泻，急性FPIES可导致脱水和嗜睡，慢性FPIES可导致体重减轻可生长迟滞。右边这种表显示急性和慢性的FPIES，最常见的临床症状体征还有实验室检查，慢性FPIES主要的临床表现可有反复的慢性呕吐、慢性的腹泻、大便是水样的，带有血和粘液，另外是嗜睡、苍白、脱水、腹胀、体重下降等，急性FPIES是一个反复的呕吐，呕吐一般是10到15分钟呕吐一次，大多数能是一开始接触这个食物，一到三小时以后就开始呕吐，有发作。另外就是腹泻，腹泻呢一般是摄入食物大概五小时以后，就开始发生，那此外也会有嗜睡、苍白、脱水、低体温、低血压，还有腹胀等。实验室检查：慢性的FPIES可有贫血、低蛋白血症、血白细胞计数升高，包括核左移和嗜酸粒细胞增多，还有代谢性酸中毒，高铁血红蛋白血症，以食物过敏的IgE试验是阴性的。急性FPIES也可以有中性粒细胞计数升高、血小板升高、代谢酸中毒、高铁血红蛋白血症，那大便的潜血可以是阳性，白细胞和嗜酸粒细胞可以增多，另外也是大多数食物过敏的IgE试验是阴性的。该患儿有反复水肿，也有低蛋白血症，大便也是稀糊样的，但是整个病程中并没有一个明显的呕吐，所以是不支持的。另外一个鉴别诊断的是因为这孩子能一直存在低丙种球蛋白血症，那是不是有免疫缺陷性疾病呢？普通变异型免疫缺陷病（CVID）像普通变异型免疫缺陷病（CVID）是一种常见的低丙种球蛋白血症，病因是一组病因不同的、主要影响抗体合成的原发性免疫缺陷病。临床表现：反复的窦肺感染、慢性腹泻和吸收不良、生长迟滞，常常有一些自身免疫性疾病。该患儿他除了球蛋白降低，也有白蛋白降低，没有明显的一些其他的像自身免疫性疾病这些情况，所以也是不支持的。治疗我们知道小肠淋巴管扩张症的主要治疗就是一个膳食疗法，膳食疗法主要是通过这种低脂高蛋白富含中链甘油三脂（MCT）的饮食。那为什么是富含MCT的饮食呢，那我们知道长链的甘油三酯（MCT）他的吸收，一般是通过酯化以后呢，通过肠淋巴管吸收，那中量的甘油三酯呢，他是不需要酯化的，可以越过肠淋巴管，直接通过门静脉吸收，那这样呢，就可以减少淋巴管的流量和压力，减少肠道淋巴液的丢失，那该患儿因为他也存在一个牛奶蛋白过敏，所以他一开始吃的是氨基酸配方奶恩敏舒，我们知道恩敏舒MCT含量只有25%，在给孩子复查了过敏原之后呢，并没有存在一个明显的牛奶蛋白过敏，我们就逐渐给他转成了深度水解奶粉，深度水解奶粉选择的是纽太特，纽太特MCT含量比较高，可以达到50%，另外一方面治疗给予静脉营养。转归情况孩子转归情况在住院期间并没有明显的水肿，喂养耐受也是好的，没有明显的不适，大便性状也是正常的，住院期间监测白蛋白、球蛋白均稳定在正常范围，血常规正常。