TUhjnbcbe - 2024/7/3 18:21:00
“医保支付”是医保部门和医疗机构之间的一种结算。但DRG/DIP支付方式改革，能显著降低老百姓就医的费用负担。这种结算方式，医院主动控制成本，减少不必要的诊疗、医药以及耗材项目，降低医疗费用。3月10日，湖南省医疗保障局联合省财政厅、省卫健委在长沙召开全省DRG/DIP支付方式改革三年行动暨长株潭区域统筹推进DRG改革启动大会，这标志着全省DRG/DIP支付方式改革三年行动全面推进，长株潭区域统筹推进DRG改革工作全面启动。01什么是DRG/DIP付费方式？不久前，邵阳市72岁的刘国华（化名）胆囊炎诱发急性胰腺炎，医院治疗。多年的老毛病，之医院住院治疗。但这次出院去结算费用时，自付部分的费用为元，比之前的元少了好几百。住院天数也从之前的10天，缩减到8天。让刘国华医疗费用减少的，就是DIP医保支付方式。什么是DRG/DIP付费方式？DRG和DIP付费是国家医保局确定的2套针对住院行为进行医保支付的具体模式。DRG付费，即按疾病诊断相关分组付费，根据疾病诊断、治疗方式和病人个体特征等情况形成不同的诊断相关组，每一个诊断相关组确定统一付费标准。DIP付费，即按病种分值付费，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算分值点值，形成支付标准。02DRG/DIP付费“改革”改在哪里？按项目付费，患者用了多少钱，就按比例报销多少钱。医保支付传统的“按项目付费”，是以医疗服务的个体单元为基础，以药品、耗材、医疗服务行为产生的费用来进行叠加，出院的时候由患者和医保共同负担。DRG和DIP付费则是以病组或病种为单元来“打包”付费，超出“打包”医院自行承担。这种付费方式，在医保支付单元上发生了改变。通过推进DRG和DIP付费，将使医疗机构的药品、耗材、检医院收益转变为治疗成本，将有效减少“大处方”“大检查”等过度医疗现象，医院节省成本增加产出，提升医疗资源利用效率，规范临床医疗行为，从而实现患者的住院天数下降、治疗周期缩短、治疗费用下降，有效减轻患者经济负担，改善患者就医体验。03不同市州为何选择不同付费方式？据介绍，目前我省长沙、株洲、湘潭、郴州、衡阳选择了DRG付费方式。湘潭市为国家DRG付费示范点。郴州市是我省唯一的一个省级试点城市，自年6月1日开始DRG实际付费。邵阳是国家DIP示范点（全国12个），常德、益阳是国家DIP试点地区，其余的市州均选择了DIP付费方式。DRG和DIP两种付费方式具体有什么不同？为何各市州的选择不同？以郴州市的DRG付费方式来说，医保部门通过当地前期几年海量的病案数据，先定一个科学合理的“包干”支付额度。再依据患者所患病种、病情的严重程度、住院时间等因素将参保病患归入相应病组，医院的费用随即确定。郴州市医保局相关负责人肖铁军透露，年郴州市DRG分组方案确定全市共组DRG；经过优化，目前已经增加到组。DIP则更突出总额预算管理和支付限额。前期也需要通过海量病案数据分析对比，形成一个“分值”标准。以胃病为例，不同的治疗方式、使用哪种器械，都有具体的“分值”，医生用哪种方式治，需不需要做胃镜？都按“分值”打分。有这样一个“数据库”之后，医保部门初步制定医保基金总额预算，设定一个医保基金的“安全线”。到结算的时候，医院的分值进行综合，医院就以分值向总额中支取应有的付费。“DIP的分组比DRG更细，国家技术规范中有多种。”邵阳市医保局医药服务科王芳科长表示，DIP医院进行精细化管理，并依据临床需要提供服务，患者医疗质量安全得到保证。04改革试点工作取得了哪些成果？据介绍，年6月起，湘潭市和郴州市都开始在试点医疗机构实现实际付费，目前两市医保基金运行平稳，医疗资源利用更加充分，患者就医体验也有所改善，实现了改革试点的预期目的，医院、患者、医保三方的共赢。DRG方式从湘潭市年的数据来看，8医院体现治疗难度的CMI（病例组合指数）由年末的1.10上升到1.12，时间消耗指数由0.96降至0.92，费用消耗指数由0.96降至0.87，尤其是检查检验费较年同比下降19.25%。邵阳市的DIP付费，同样实现了住院次均费用和平均住院天数的大幅度下降。从年10月—12月实际付费来看，医疗机构的住院次均费用从试点前.75元下降到.44元，降幅6.22%，平均住院日从试点前的8.5日降到7.33日，降幅13.76%。05患者的就医费用得到了实在的减少湖南省医保局提供的相关数据显示，湘潭市DRG试点医疗机构参保患者年次均自付费用较年减少元，郴州市试点医疗机构患者次均自付费用减少元，在不合理医药费挤出效应明显的同时，因患者住院天数下降、治疗周期缩短等，也一定程度上减轻了患者家庭负担，获得感得到增强。这种“医疗负担的减轻”获得感，除了邵阳市患者刘国华，郴州市患者刘乐（化名）也深有感触。42岁的刘乐是郴州华塘人，因为子宫平滑肌瘤、卵巢囊肿于年10月13日医院妇科住院。年10月19日，刘乐出院，在这次住院过程中，刘乐顺利完成了腹腔镜下子宫肌瘤剔除+右侧附件切除手术，总住院费用为.59元。记者从该院了解到，按照DRG支付方式，刘乐本次住院费用包干价格为11元，经过医生优化诊疗方式，节省了元。按“包干”的支付方式，这笔节省出来的费用，医保基金仍会支付医院。“在不影响治疗效果的前提下，因为‘包干’我们的医生会主动优化诊疗方式，将住院费的总额进行控制。”该院负责人表示，刘乐以住院费用总额的相关比例进行自付，个人出的费用也就得到减少，体现出医保支付改革带给患者的、实实在在的“获得”。“经过两年的前期准备，目前运行比较平稳，患者获利了，医院的绩效也提高了。”该院相关负责人表示，自年开始，郴州市就开始准备DRG的实施，医院经过学习、培训，目前已经达到了改革的预期效果。06支付费用降了，治疗效果能保证吗？以医保支付改革的方式，倒逼医疗机构节省成本，可患者的治疗效果，能保证吗？杜绝诊疗不足，保证患者治疗的效果，是DRG/DIP付费改革中的重点工作。“患者不用担心，在DRG/DIP付费当中，我们会统一监管机制，非常严格的进行监管。”湖南省医保局医药服务管理处处长邓洁云介绍，在前期海量病案的大数据分析下，每一个病种的患者，平常的住院天数应该是多少？需要达到怎样的治疗效果？会不会再次入院？都属于这个考核的内容。以湘潭市医保局为例，除了抽查病案等方式，目前该局已经开通专门的投诉渠道，一旦患者发现医疗机构有治疗不足的情况，可以向医保部门投诉举报。同时，该局也正在推行医保智能审核系统，对医疗费用执行智能筛查。07我省医保支付方式改革如何实施？根据《湖南省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》，到年底，所有市州全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到年，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖，在全省全面建立更加管用高效的医保支付新机制。在改革的推动下，医疗机构不得不改变粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值，医院精细化管理、高质量发展。来源丨三湘都市报·新湖南客户端编辑丨贺志平校对丨李絮枫审稿丨秦慧英