糖尿病之十六：危急重症（高渗高血糖综合征）
高渗高血糖综合征是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症，病人可有不同程度的意识障碍或昏迷。部分病人可伴有酮症。主要见于老年2型糖尿病患者，超过2/3的患者原来没有糖尿病病史。
高渗高血糖综合征的发生存在明显的诱因，常见的有以下三种：
所有能引起血糖升高的因素：应激（感染、手术、外伤、心肌梗死、急性胃肠炎、胰腺炎、脑出血、脑卒中等，其中感染最为重要）、药物（糖皮质激素、呋塞米或噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、普萘洛尔、免疫抑制剂、氯丙嗪等）、糖摄入过多（如因漏诊糖尿病而静脉输入大量葡萄糖、大量摄入含糖饮料而水摄入不足、长期静脉内营养支持等）、合并其他内分泌疾病（甲状腺功能亢进症、皮质醇增多症等）。
所有引起脱水的因素：使用利尿药，呕吐、腹泻，饮水量减少、大面积烧伤、透析治疗的患者等。
肾功能不全：急、慢性肾衰竭，糖尿病肾病终末期等。
高渗高血糖综合征是体内胰岛素相对缺乏，使血糖升高，并进一步引起脱水，最终导致严重的高渗状态。与酮症酸中毒不同的是患者仍有一定量的胰岛素分泌功能，足以抑制脂肪动用，故不致引起血酮明显升高。
高渗高血糖综合征多发生于老年患者，口渴中枢不敏感，加上主动饮水的欲望降低和肾功能不全，失水常相当严重，而钠的丢失少于失水，致血钠明显增高；脱水一方面能引起皮质醇、儿茶酚胺和胰高血糖素等升糖激素的分泌增多，另一方面进一步抑制胰岛素分泌，进而造成高血糖状态的继续加重，形成恶性循环。
临床表现。患者起病多隐匿，从发病到出现典型的临床表现，一般为一到两周，偶尔急性疾病。患者疾病初期多有口渴、多饮、多尿、乏力等糖尿病症状出现或加重，可同时伴有恶心、呕吐、食欲减退、反应迟钝、表情淡漠等临床表现。随着病情进展，逐渐出现典型的高渗高血糖综合征。与酮症酸中毒相比，高渗高血糖综合征消化道症状不明显，无典型酸中毒的深大呼吸，而脱水和中枢神经系统障碍症状则更为显著。
脱水：患者极度口渴、皮肤干燥及弹性减退、眼球凹陷、口舌干燥及脉搏细速等。体检可有心率加快，站立位时血压下降明显，严重时可有休克表现。
中枢神经系统障碍：主要表现为意识障碍和昏迷，病情程度取决于血浆渗透压和血糖升高的程度和速度；其他神经系统表现有定向障碍、震颤、幻觉、癫痫样发作、失语、偏盲及肢体瘫痪等。体检常有腱反射亢进或消失，病理征阳性。若出现中枢性过度换气表现时，应考虑是否合并败血症和脑血管意外。
急救处理同酮症酸中毒，详情可见文章《糖尿病之十五：危急重症（酮症酸中毒）》。
高渗高血糖综合征的治疗原则是迅速补充失水量，纠正高渗状态，运用胰岛素降低血糖，纠正电解质紊乱。
预防。向病人及家属讲解疾病诱因，加强自我保健意识，严格控制血糖，注意饮水，保证每日足够的水分摄入。防止各种感染、应激等情况，一旦出现，积极处理。不用或慎用脱水和升高血糖的药物。
总之，本病病情危重，并发症多，病死率高于糖尿病酮症酸中毒，强调早期诊断和治疗。现实生活中凡遇原因不明的脱水、休克、意识障碍及昏迷均应考虑本病的可能，尤其是血压低而尿量多者，无论有无糖尿病病史，均应进行急救送医检查，以肯定或排除本病。
所有高渗高血糖综合症患者均为危重病人，且有下列表现者大多预后不良。昏迷持续48小时尚未恢复者；血浆渗透压于48小时内未能纠正者；昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射阳性者；病人合并有革兰氏阴性细菌感染者。
明日更新：糖尿病之十七：危急重症（乳酸性酸中毒）
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