医患故事主治医生闫斌成功救治重症胰腺 [复制链接]

人们常说：监护室的门是一道生死之门，跨过去了就捡回一条人命，跨不过去就是生离死别。这里汇集了疾病与痛苦，也汇集了爱与坚守。这里的白衣天使们在最接近死亡的地方守护生命，让爱延续……

——题记

近日，在火箭军特色医学中心重症医学科医护团队的努力下，成功救治一例急性胰腺炎术后合并重度急性呼吸窘迫（ARDS）、复杂腹腔感染休克并行机械通气的患者。这一日，赵贵锋主任像往常一样带领大家在病区进行查房，在对孙某进行了详细查体后作出指示：患者目前病情较前好转，各项感染得到控制，指标也都降下来了，综合考虑可以转普通病房进一步治疗了。听到这个消息，躺在病床上的孙某激动不已，连连竖起大拇指向着在场的医护人员说道：“赵主任、闫医生，感谢你们救了我，你们真是医术精湛，妙手回春啊。”看着此时的患者，你很难想象就在一个多星期前，他还是一个挣扎在生死线上的危重患者。

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年12月10日下午15:00，由我院肝胆外科转入我科一名重症中年男性患者孙某，既往重症急性坏死性胰腺炎伴感染，医院救治好转出院，但近10个月患者病情反复，自诉平均每40天就需要就诊治疗，此次入院前一周，患者出现发热，并出现左侧腰部原穿刺引流管位置疼痛，医院后行腹部CT及消化道造影示：十二指肠漏，且造影剂由腹膜后流出，引流至前期穿刺部位，为进一步治疗来到我院肝胆外科。12月6日，在全麻下行剖腹探查+腹腔粘连松解+腹腔感染清除术+十二指肠造瘘+胆囊切除术+胆总管离断+胃离断+脾脏切除术+胃肠吻合+腹腔冲洗引流术，术毕回肝胆科常规治疗，12月9日下午，患者出现呼吸喘憋明显，氧饱和度持续下降的情况，结合胸片，诊断考虑ARDS合并重症感染性休克，并心衰。情况十分危急，遂请我科急会诊。接到会诊通知后，闫斌医生第一时间前往患者所在科室评估患者，在得知患者具体情况后，结合血气结果及床旁胸片结果，闫斌医生当机立断，现场指导所在科室医护人员给予患者抢救，并行俯卧位通气，从而促进肺部肺泡的复张以及痰液肺水的引流，引流效果明显：可见经气管插管大量淡红色水样痰液流出，共ml。患者的氧合状况较前改善，但血流动力学仍不稳定。为提升救治效果，在闫斌医生的用药指导及护送陪同下，患者由肝胆外科转至我科。

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入科后，闫斌主治医师查房指出：患者感染指标偏高，心衰指标偏高，继续给予抗感染、行床旁连续性血液净化治疗、纠正心衰、营养支持、补液、抑酸等治疗。同时，患者血压偏低，要依靠血管活性药给予患者维持血压。经过闫斌医生反复评估和考虑，决定继续给予患者行俯卧位通气。但是此时，患者身上有16根引流管，加之气管插管、双侧深静脉置管、右侧贵要静脉PICC置管等管路，任何一根导管的脱落都将带来灾难性的后果，因此给操作及护理工作增加了极大的难度。经过赵贵锋主任和闫斌医生周密的计划和安排，在刘学妮护士长的指导下，在严密监测各项生命体征指标的情况下，4名护士与1名医生共同为患者完成了俯卧位通气体位的摆放。为达治疗效果，通气时间有时达10小时之久，为了防止眼睑、口唇、鼻及颧骨、肩部、胸部、髋部等重要部位的受压，刘学妮护士长给予护士皮肤护理的重点指导，要求妥善固定好相关导管及电极片；在不影响治疗效果的情况下每2小时给予患者适当变换头位及体位，防止局部长时间受压造成压力性损伤；针对引流管较多的问题，刘学妮护士长要求护士有效利用导管固定器给予患者固定导管，并要求各组护士尤其是责任护士温习掌握防止导管滑脱的护理及相关应急预案。

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赵贵锋主任常说：“没有突然发生的病情变化，只有突然发现的病情变化。病情的发展一定会是在某个你所未留意的时刻表现出来的，我们要有预见性的思维，一定要把可能出现的问题及解决方案考虑在先。”针对这名患者，赵贵锋主任对大家日常工作提出几点要求：一是针对ARDS这类患者，无论是护理吸痰操作还是医疗上的纤维支气管镜检查，一定要减少患者脱机缺氧时间；二是必须保证各引流管路的在位及通畅，要求值班医护人员尤其是主治医生每天要时不时的去挤压管路，评估患者引流管引流状况，及时发现问题解决问题，杜绝脱管现象的发生；三是感染的控制，要求医生规范合理使用抗生素；四是保证患者营养的摄入，确保肠外静脉营养组液的输注，防止低血糖的发生；五、治疗的同时，也要注意防止各种并发症的出现等等。期间，经过精细化的治疗和护理，通过多次间断性的俯卧位通气治疗，患者的氧合较前明显升高，肺部感染较前得到明显控制，血流动力学趋于稳定，病情得到改善。在经过计划性呼吸功能锻炼与规范化撤机试验后，于12月16号孙某成功拔管，很快序贯到高流量吸氧，待生命体征平稳后，转入肝胆外科普通病房继续治疗。

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据了解，俯卧位通气治疗又称“趴着治病”，是指利用翻身床或人工徒手操作，使患者在俯卧位进行机械通气治疗，通过俯卧位促进背部肺泡复张，减少心脏和纵隔对肺部的压迫，促进痰液更好的引流，通过改变肺的顺应性来改善氧合。这项治疗，是ARDS患者机械通气治疗的一个重要环节。需要时间较长，短则6小时，长则10余小时，治疗过程中需要患者处于镇静状态，防止烦躁导致管路脱落或影响输液治疗。该项操作还需要有团队密切配合和严密的监测护理，同时要求医生护士具有高度的责任心和丰富的临床经验。这项治疗技术的开展，操作相对简单快捷，不需要昂贵的器械和药物，在很大程度上减轻了患者的医疗费用负担。但同时我们也了解到，在我国，这项治疗开展的依从性不高且多缺乏规范化的流程。重症患者ARDS接受俯卧位通气的比例仅有16.3%，我国的重症ARDS患者接受俯卧位通气治疗的比例更是仅8.7%，因此，相信未来这项治疗技术将会在临床有更大的发挥空间。

“明知山有虎，偏向虎山行”。面对困难，重症医学科全体人员不畏惧、不退缩，齐心协力，始终将患者安危置于第一，敢于向难题挑战，发扬团队协作能力，成功开展了一项项新的业务和技术，努力为广大患者提供更好的治疗与服务！

守护生命让爱延续

来源：火箭军特色医学中心重症医学科

作者：程融融吴梅刘学妮