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白细胞、降钙素原……手把手教你正确解读！
发热、咳嗽是呼吸科患者就诊的常见症状，但细菌、病*性肺炎，肺肿瘤等非感染性疾病均可致发热、咳嗽。
这时，有临床同事认为，细菌和病*性肺炎的胸部CT有差异，肺肿瘤的CT片也比较特别。
这话没毛病，但胸部CT也有“骗人”的时候。不信，请看下图。
图1易被误诊的胸部CT示例图
病因考虑：细菌性肺炎？（ps：抗菌治疗无效，该患者确诊为肺肿瘤）
那么，还有哪些方法可用于诊治肺炎？
众所周知，病史采集及查体、筛查实验室指标和胸部影像学是诊断肺炎的主要措施。并且，检查白细胞（WBC）、降钙素原（PCT）等感染指标，有助于初步判断感染或非感染性疾病。
此外，检查感染指标耗时短、价格低廉，国内基层医疗单位即可开展。感染指标的数值高低对评估病因及用药疗程、患者预后有临床意义。
那么，与诊断肺炎密切相关的感染指标有哪些？如何评估其临床意义？请看下文分析！
一、与细菌性肺炎相关的生化指标
●WBC
正常参考值：4-10*/L（成人）
当WBC＞10*/L，则定义为升高；WBC数值＜4*/L，则为降低。
血常规是鉴别感染与非感染疾病的基础项目，主要包括WBC及中性粒细胞（NEU）、淋巴细胞（LYM）、嗜酸性粒细胞（EOS）。因WBC特异性不高，故常需参考NEU及LYM的数值以评估病情。
表1常见血细胞数值的临床意义[1]
注：↑：数值升高↓：数值降低↑↑：数值明显升高↓↓：数值明显降低
●C-反应蛋白（CRP）
正常参考值：＜5mg/L
CRP是肝细胞合成的一种急性期反应蛋白，通常在24-48h内升至峰值。CRP＞80mg/L提示细菌感染可能，而CRP＜20mg/L基本除外细菌感染[2]。CRP特异性不高，自身免疫性疾病、外伤、肿瘤等非感染性疾病也能升高CRP。
●PCT
正常参考值：＜0.05ng/ml
细菌感染时，肝、肺、肠道在肿瘤坏死因子（TNF）和白细胞介素-6（IL-6）等细胞因子作用下，大量合成并分泌PCT，促使PCT在12-24h升至峰值。对比G+菌，G-菌感染时PCT数值上升更明显，源于G-菌释放大量的内*素入血。
病*感染时PCT通常不升高，有研究证实病*感染者的PCT中位数为0.05ng/ml，其原因包括病*感染产生的干扰素抑制PCT释放[3]。
相比之下，支原体、衣原体相关肺部感染者的PCT稍有增高，有报道称肺炎支原体中位数为0.34ng/ml、肺炎衣原体为0.23ng/ml[4]。
表2PCT数值对成人下呼吸道感染性疾病（LRTI）的用药推荐[5]
●IL-6
在急性炎症期，IL-6的升高早于PCT、CRP，IL-6通常在2h内到达峰值。IL-6特异性低，创伤、无菌性急性胰腺炎、自身免疫性疾病与均可致IL-6升高。当IL-6数值超过μg/L，可提示患者预后不佳[1]。
●血清淀粉样蛋白A（SAA）
SAA与CRP均属于急性反应蛋白。对于病*感染者，SAA明显升高，且较CRP升高更明显[6]。
在临床，PCT、CRP、SAA均为常用感染指标，综合上述指标可提高对感染性疾病以及鉴别病原体的评估水平。现通过一则文献，回顾健康人群、感染群体（细菌、病*、混合感染）的感染指标差异。
一研究[7]纳入名感染患儿（实验组）和42名健康儿童（对照组，healthychildren：HC组，42人）。并将实验组分为细菌感染（Bacterium：Bac组，46人）、病*感染（Virus：Vir组，7人）、混合感染组（细菌+病*，即Bac+Vir组，人）。测定各组的SAA、PCT、IL-6、CRP数值，见图2。
图2健康儿童组、细菌感染、病*感染、混合感染组的生化指标对比
据图1-A，对比Bac组，Vir组（P＜0.01）和Bac+Vir组（P＜0.）均观察到SAA明显升高。图1-B，对比HC组，Bac组的PCT水平显著增加（P＜0.）。图1-C，对比HC组，Bac组（P0.01）、Vir组（P0.）和Bac+Vir组（P0.）的IL-6明显升高。图1-D，对比HC组，Vir组（P0.）和Bac+Vir组（P0.）的CRP明显上升。
由此可见，病*感染时SAA明显升高，细菌感染导致PCT明显升高。IL-6和CRP特异性低，在细菌+病*的混合感染时，其数值可升高。因此，怀疑肺部感染者，临床医生可参考PCT、CRP、SAA实测值以推断责任病原体。
●血沉（ESR）
正常参考值：男性＜15mm/h女性＜20mm/h
ESR即红细胞沉降率，活动性结核、风湿性疾病患者的ESR数值增高。ESR特异性低，对于鉴别感染性疾病的意义不大，常用于辅助风湿性疾病的的诊断。
●内*素
内*素是G-菌细胞壁的主要成分，通常在G-菌菌体死亡后释放入血。对于高内*素血症，需考虑G-菌感染可能，但特异性不高。
二、与肺真菌病相关的生化指标
伴随我国老年化的加剧，合并慢性疾病、免疫功能低下者逐年增加，感染性疾病的发病率有上升趋势。其中，侵袭性肺真菌感染（IPFI）在呼吸科屡见不鲜。
与肺真菌感染相关的感染指标如下：
●（1,3）-β-D葡聚糖（即G试验）
正常参考值：＜60pg/ml
除结合菌（如毛霉）外，以念珠菌、曲霉为代表的绝大多数真菌的细胞壁含有（1,3）-β-D葡聚糖。当真菌侵袭肺组织、进入血液时，在吞噬细胞的作用下，（1,3）-β-D葡聚糖可从真菌细胞壁释放并致血液标本中G试验数值升高。
在临床上，需排除G试验假阳性的干扰。导致G试验假阳性的原因：输注白蛋白、血液透析、使用磺胺及多糖类抗肿瘤药、检验标本接触纱布、外科手术后。
●半乳甘露聚糖试验（GM）
正常参考值：＜0.5μg/L
GM主要存在于曲霉的细胞壁，监测GM数值对于诊断侵袭性曲霉感染具有重要价值。
导致GM假阳性的情况：输注血液制品（免疫球蛋白等）、血液透析、使用哌拉西林他唑巴坦或高剂量的肾上腺皮质激素、因化疗出现严重黏膜炎的患者。
小
结
上述指标可为鉴别感染与非感染疾病，初步评估病原体种类提供参考，以达到“早诊断、早干预”，对患者预后有帮助。
值得注意的是，感染指标有一定局限性，例如特异性不高。因此，临床医生还应结合患者病史、胸部影像学及微生物检验，甚至病理学检查等多个项目考虑，以明确病因。
参考文献：
[1]刘又宁,解立新.感染相关生物标志物临床意义解读专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,,40(04):-.
[2]VandenBruelA,ThompsonMJ,Haj-HassanT,StevensR,MollH,LakhanpaulM,etal.Diagnosticvalueoflaboratorytestsinidentifyingseriousinfectionsinfebrilechildren:systematicreview.BMJ;
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[3]降钙素原急诊临床应用专家共识组.降钙素原(PCT)急诊临床应用的专家共识[J].中华急诊医学杂志,,21(9)
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[4]MenndezR,Sahuquillo-ArceJM,ReyesS,MartnezR,PolverinoE,CillnizC,CrdobaJG,MontullB,TorresA.Cytokineactivationpatternsandbiomarkersareinfluencedbymicroorganismsin
