原创李鸿*听李医生说收录于话题#惊心动魄的医学故事87个
52岁中年女性，急诊收入院。
患者姓*，*女士。
这2个多星期来，她是真的受够了，天天起来第一件事就是奔去洗手间，蹲马桶，狂拉一次。裤子刚提上来不久，很快又要拉了。根本停不下来。一天能拉10次左右。
起初，她丈夫数落她，说叫你不要吃那么多泡鸡爪，偏不听，这次倒好了，肠炎了吧，赶紧去买点药吃吧。
*女士也自认倒霉，估计真的是吃了太多泡鸡爪了，不健康的腌制食品，真是自作自受。跟领导请了假，休息几天。在药店自行买了些中成药，盐酸小檗碱之类的，希望能有所帮助。
如果真的是细菌感染导致的肠炎，盐酸小檗碱或许会有效。*女士自言自语。去年感染了肠炎也是吃这个药吃好的。
可惜这次不灵了。
吃了2天的盐酸小檗碱，该拉的还是拉，一天还能拉个10次8次，每次都像要喷涌而出一样，幸运的是，肚子倒不怎么痛。否则早就受不了了，要知道腹泻伴随腹痛是最难忍的。
不能光去药店了，得看医生。
*医院，挂了号，排了将近半个小时队，见到了医生，跟医生诉苦，说吃了很多泡鸡爪，然后就狂拉了，每天拉10次左右，太影响生活和工作了，现在班都上不了。
医生抬起头，下意识地盯了一眼她的屁股，问大便带过来了吗？
*女士蒙了一下，啊？她差点没听清楚，带大便来干什么，大便能随身带吗。真是哭笑不得。
医生见*女士有犹豫，知道没有随身带了大便。接着说，我是想问大便的颜色形状怎么样？成型么？还是稀烂的？或者是水样便？有没有血便？
*女士反应过来了，说大便基本上都是*色稀糊状的，像那种.....肉泥一样....*女士自己也难以置信自己会用这个比喻。但是，真的好像。
医生埋头开医嘱，问有没有发热，有没有腹痛，有没有恶心、呕吐。
都没有，其他都挺好的，就是狂拉。*女士有点尴尬地说。此时她精神都差了一些，拉到腿都软了。幸亏家里的马桶是坐式的，要是蹲厕，那这双腿都废了。
社区医生认为是个急性肠炎，让*女士留了大便，查大便常规。然后开了些药给她，主要是一些口服的抗生素、肠道黏膜保护剂，还嘱咐*女士要多喝盐水。
大便常规结果出来了，没有看到白细胞、红细胞。咦，奇怪了，如果真的是急性肠炎，一般是细菌感染导致，那么白细胞、红细胞多少都有点升高的啊，但*女士的大便却几乎是正常的。这点出乎社区医生的意料。
先吃药观察吧。
*女士拿了药回家，吃了一天，一点效果都没有。家里的卫生纸被消耗干净了。
当天晚上，又拉了好几次，这次拉完之后，*女士头都有些晕了，精神似乎也差了些。丈夫很担心，说不能再拖了，医院看看。
*女士本不想去，嫌麻烦。但拗不过丈夫的坚持。只好医院急诊科。
此时已经是晚上9点，此时正是急诊科忙的不可开交的时候。
急诊科医生给*女士量了血压，只有90/50mmHg。心率次/分。
这样的血压，足够引起急诊科医生的警惕。赶紧让进抢救室。躺在床上再说。接上心电监护。
*女士被这严阵以待的架势吓了一跳。
但医生紧张有医生的道理，只好乖乖就范。
医生听了*女士说前后拉了半个多月，而且吃的也少，怀疑会不会是低血容量性休克了。所以住入抢救室是必须的。因为任何休克患者，都可能会短时间内发生心跳骤停。
这绝对不是闹着玩的。
普通人没见到腹泻然后死掉的，但是急诊科医生见过，而且不需要见多，只需要见过一次，他就足够长记性了。
严重的腹泻，又吃的不多，当然会丢失水分、电解质。丢失水分过多会出问题，丢失电解质也会出现大问题，比如腹泻导致的低钾血症，钾离子是维持心脏功能的关键离子，如果钾离子丢失太多导致缺乏了，那么心脏功能是完全可以障碍紊乱的，可以表现为各种心律失常，最严重的就是室颤，然后心脏骤停。
这都是有过鲜血淋漓的教训的。
急诊科医生立即让护士给*女士打了留置针，而且打一针还不够，要打两针，左手背一针，左脚也一针，两处静脉通道，大量快速补液，尽快补回来失去的水分。
急诊科医生说，见过腹泻严重的，很少见你这样腹泻到低血压都不喝水的，但凡你多喝点水，血压都不至于低啊。你不口渴么？
有点口渴，但平时都不怎么爱喝水。*女士有点懊恼。
医生翻了翻白眼，一边让紧急输液，一边让护士抽血化验各种指标。
听了*女士及其丈夫的描述，急诊科医生还是考虑肠炎可能性大，但细菌、病*、真菌等等都会导致肠炎，抗生素只能治疗细菌感染，而不能对付病*和真菌。而且不排除其他可能性，比如有没有食物中*，有没有慢性肠道炎症性疾病等等。
以前有过什么疾病么？急诊科医生问*女士。
*女士不假思索，说有过高血压，不过后来好像又好了，没吃药。5年前患过一次急性胰腺炎，当时好辛苦，住院差不多1个月才好转出院。
这话让医生警惕了，差点就忽略了胰腺炎可能了。患者没有腹痛，没有暴饮暴食病史，一般来说不好联系到急性胰腺炎，但疾病症状千变万化，很多是不典型的，单纯导致腹泻的胰腺炎也可能是有的，如果真是胰腺炎，误诊了就麻烦了，普通胰腺炎那还好，万一是重症胰腺炎，那就糟糕。
年轻的急诊科医生又多开了一个医嘱，让抽血查患者胰腺炎两项（淀粉酶、脂肪酶），本来这是腹痛腹泻腹胀患者常规检查项目，但因为患者只有腹泻而无其他表现，所以医生一开始没打算查，但后来听说患者以前得过胰腺炎，那就要警惕了。
*女士都配合治疗。
经过输液后，血压稍微好一些，提升到/60mmHg，但心率还是快，次/分。头晕也好一些了。
抽血结果出来了。
肝肾功能基本是正常的，血常规看到患者有点贫血，血红蛋白仅有g/L（正常-），电解质是重点，患者果然有低钾血症，血钾只有3.2mmol/L（正常3.5-5.5）。胰腺炎两项是正常的，心肌酶、肌钙蛋白也都是正常的。
这边规培医生帮忙拉了心电图，也基本是正常的。
之所以要拉心电图，这都是有教训的。极少数心肌梗死的患者会仅仅表现为腹泻腹痛，而无胸痛，没办法识别，只能借助心电图。心电图没有辐射，而且便宜，又无痛苦，可以反复做。尤其是*女士既往还有高血压病史，要警惕。
不是心梗，目前看起来也不是急性胰腺炎，如果真的是胰腺炎，那么血里面的淀粉酶应该升高才对的，因为淀粉酶多数是藏在胰腺内，一旦胰腺有损伤，这些酶就会释放入血。所以淀粉酶正常，可以暂时不考虑胰腺炎了。
先继续补液扩容，补充电解质。然后请消化内科会诊，查找腹泻原因。搞不好要住院治疗。急诊科医生跟*女士说。
你这个不一定就是肠炎，肠炎一般也拉不了2个星期这么长时间啊。可能还是有其他问题，比如肠道肿瘤或者慢性炎症等等。
这话又吓了*女士一跳。不就是个吃错东西拉肚子嘛，怎么又牵涉到肿瘤了呢。
但她还是选择听医生的，毕竟在家拉肚子的感觉太难受了。住医院的话还能随时找医生开药，顺便做个全身体检也是可以的。
消化内科医生来看了。认为不像急性肠炎，首先时间比较长了，很少急性肠炎超过2周。另外患者没有腹痛，没有恶心、呕吐，没有发烧，也不符合一般的肠道感染情况。
的确要警惕肿瘤或者慢性炎症或者其他问题。
那就住院吧。
住院后，继续补液治疗，*女士的头晕基本改善了，后来复查的电解质也基本恢复了正常。医生给*女士详细听了心肺腹，没有发现太明显的异常。
第二天主任查房，分析了腹泻的各种可能性，患者腹泻将近20天，还属于急性腹泻范畴。急性腹泻病因也很多啊，最常见的就是肠道疾病，比如之前我们提到的病*、细菌、真菌、寄生虫感染导致的肠道疾病，还有克罗恩病、溃疡性结肠炎急性发作，急性缺血肠病等等，此外一些食物中*也是要考虑的，患者吃过泡鸡爪，这个也是要警惕的。
最后主任说，患者这个年纪，首先得排除肿瘤可能，先安排肠镜吧。
结直肠癌会导致腹泻、腹痛，少数只有腹泻，中年女性，要警惕了。
*女士也是忧心忡忡。
第3天安排了肠镜检查，结果很快出来了，还好，没有看到肿瘤的迹象。肠道黏膜也基本是正常的，没有溃疡、溃烂等表现。
奇怪了。
*女士还在拉。每天还能拉个10次8次。吃了止泻药，似乎好一些。
但最起码不是肠道肿瘤，她稍稍宽心了。
医生却糟心了。
到底什么原因导致顽固腹泻呢。
上级医生查房，提出了很多其他的可能性。比如上个月咱们科治疗的那个28岁女孩子，系统性红斑狼疮，她就有顽固性腹泻，咱们这回也要排除这个自身免疫性疾病导致的顽固性腹泻的可能。此外，患者既往有过胰腺炎，我们要警惕她有慢性胰腺炎或者是胰腺癌的可能，完善腹部CT增强扫描吧，看清楚一些腹部情况。
一听到胰腺癌，管床医生也头大了。患者有过胰腺炎病史，那么胰腺再次受伤的可能性还是蛮大的。尤其是患者这半个多月来瘦了将近10斤，万一真是胰腺癌，那就基本等同于判了死刑了。
医生，我到底什么病啊，再拉下去都快要死了。*女士找到管床医生，哭诉。
现在我们也不好说什么原因，先做了检查，看清楚再说好不好。管床医生不敢告诉她有胰腺癌可能，没必要这么早说，万一不是，又吓了人家半死，没必要。
胰腺癌的症状多种多样，最常见是腹痛，体重减轻，*疸（胰头癌最常见，几乎90%有*疸），此外还有胃口差，消化不良，腹泻等等。从患者的病史来看，的确不大支持胰腺癌。但临床诊断讲究的是证据还排查。在没有确诊之前，可疑的诊断都要排查。*女士既往有过急性胰腺炎，不排除有慢性胰腺炎可能，而慢性胰腺炎的存在则是胰腺癌的危险因素。
最要命的是，*女士还有喝咖啡的习惯，几乎每天早上晚上都要一杯咖啡。要知道，长期大量吸烟、饮酒、喝咖啡等都是胰腺癌的高危因素。
不想那么多了，做了腹部CT就一清二楚了。
那天下午，直接推过去做了CT。
结果也很快出来了。幸运，肝胆胰脾都没有看到明显异常。尤其是胰腺，没有看到任何胰腺癌的表现。如果真有胰腺癌，只要肿瘤＞2cm就可以明确看到，当然如果很早期很小的肿瘤未必能看到。
但综合来看，还是不支持胰腺癌的。不单只没有胰腺癌，估计也没有慢性胰腺炎，因为CT看到的胰腺大小是正常的，轮廓也基本正常。再加上之前查的各种指标都没有明显降低。所以*女士没有慢性胰腺炎，没有胰腺癌。
腹泻的原因估计不是胰腺的疾病导致的。
那会是什么原因？
风湿免疫一套抽血项目结果也出来了，也基本都是正常的。综合来看，也不支持系统性红斑狼疮、其他的免疫性疾病所导致的腹泻可能。
这天下午，主任查房，刚好看到内分泌科的会诊医师在看隔壁床病人。隔壁床是个胃溃疡同时有甲减的患者，请了内分泌科医生会诊。
内分泌科医生看完病人后刚想走，就被消化内科主任扯住了，让她帮忙看看这个*女士，*女士不明原因腹泻，会不会有你们内分泌科的问题啊。主任笑着问。
内分泌科医生驻足，扭头望了一眼患者，轻轻说了声，顽固性腹泻啊，我们科较常见的就是甲亢咯，肾上腺皮质功能减退也会有腹泻。要不要查个甲状腺功能看看？
内分泌科医生还没有评估过病人，仅仅是随口一说。她这才认真看了*女士一眼，自言自语说没有突眼，手没有震颤。
看看吧，我们现在找不到原因，说不定是你们的问题。主任半个玩笑地说。
内分泌科医生随后简单问了*女士几个问题，有没有容易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热啊，有没有容易出汗、食欲亢进啊，月经量有没有过多或者过少等等。
这些都是典型的甲状腺功能亢进的症状。
*女士一一否认，都没有。就是腹泻，大便次数多而已。
内分泌科医生迟疑了一下，说看起来不像我们科疾病哦。但也不能排除有些不典型的甲亢，比如淡漠型甲亢，表现是乏力、心悸、胃口不好、腹泻等，你们要不查个甲状腺功能看看？
好，马上安排。主任说。
内分泌科医生走之前，说自己是随口说的，腹泻还是得你们慢慢查找原因吧，估计甲亢可能性不大。
管床医生谢过了会诊医师，然后说等下发个会诊诊治给您，您收个费。
会诊就不必了，你们直接查甲功吧。这个会诊是不正规的，是顺手的。我先赶去心内科了，那里还有好几个会诊等着我呢。内分泌科医生笑着说。
真是无巧不成书。
当天抽了血化验甲状腺功能，第二天结果就出来了。
患者甲状腺素指标明显升高！这tmd就是个甲亢啊！管床医生兴奋地喊了出来。不会这么邪门吧，哈哈。
赶紧电话让内分泌科会诊医生再过来指导，她看了报告后，结合*女士的情况，说还真的符合甲亢，但患者没有典型的甲亢高代谢表现，反而是有些抑郁、胃口不好、乏力，应该是淡漠型甲亢。
淡漠型甲亢也称之为隐蔽型甲亢，是甲亢的特殊类型。多发生在老年人，偶尔会在中年人发生。甲亢症状极度不典型，容易误诊漏诊。而恰恰这个淡漠型甲亢会表现为长期慢性腹泻，而且是没有腹痛的，同时伴有食欲不振、消瘦、乏力。缺乏怕热、食欲亢进、大量出汗等高代谢症状。
一般来说甲亢患者心率都是增快的，但淡漠型甲亢不会增快，很少超过次/分。而*女士一开始心率很快，不一定是甲亢造成的，估计是当时缺水低血容量导致的心率快。
诊断淡漠型甲亢。
建议用了抗甲状腺药物治疗，丙硫氧嘧啶。很快，*女士的腹泻就止住了。
已经将近一个月没这么清爽了，一天只有1-2次大便，这种感觉真是好。
再次验证了，的确是甲亢导致的腹泻。而不是泡鸡爪，也不是肠炎，不是肠道肿瘤，不是胰腺癌，不是胰腺炎。而甲亢这个病，青年中年老年都会犯病，要警惕。
最后，跟大家分享网络上总结的部分腹泻的原因：
肠道感染
多由病*(轮状病*、柯萨奇病*等)、细菌(大肠杆菌、霍乱弧菌、痢疾杆菌等)、寄生虫(阿米巴原虫、梨形鞭毛虫等)引起。由于肠道感染所引起的腹泻，通常急性发作。
全身性疾病
常见于败血症、甲状腺功能亢进、糖尿病、系统性红斑狼疮等。例如甲状腺功能亢进的患者，由于肠蠕动加快，可出现腹泻症状。
肠道非感染性疾病
例如炎症性肠病、缺血性结肠炎、溃疡性结肠炎等，由于胃肠道疾病发生炎症反应，因此会出现腹泻症状。
胃部和肝胆胰疾病
例如慢性胃炎、慢性肝炎、肝硬化、慢性胆囊炎等疾病，均可引起腹泻症状发生。如肝硬化的患者，由于其肝功能减退，因此稍微进食油腻的食物便可引起腹泻症状发生。
肠道肿瘤疾病
例如大肠癌、小肠恶性淋巴瘤等疾病。例如大肠癌的患者由于其排便习惯和粪便性状改变，通常出现腹泻和便秘相交替的情况。
可见一个疾病的诊断是需要消耗医生多少脑细胞。希望医患多些沟通，多些信任。尽早明确诊断，给予恰当治疗。
（完）
