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重症充电桩浙江省重症急性胰腺炎诊治专 [复制链接]

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大家好,重症学习总是艰苦而有趣的,学习过程中需要踩在巨人的肩上才能领会更多的知识,“充电”是我们必备的技能。

所以,我们开辟了一个新的栏目--重症充电桩。小编每周一、三、五和大家一起充电,学习“指南”、“共识”及“新技术”等,和大家共同进步。

希望大家能够学有所得。

今天,和大家一起学习的是年发表的《浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识》。

急性胰腺炎的定义

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急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是常见的消化系统急症之一,常常由局部发展累及全身器官及系统而成为SAP。

SAP病情凶险,病死率高,出现的局部和全身并发症需要多学科的合作诊治才有望成功。重症医学科是收治此类患者并进行多学科诊治的最佳场所,SAP的诊治涉及重症医学的广泛内容,已成为重症医学科重要的病种之一。

重症医学学科在SAP患者的综合管理、局部并发症处理以及多脏器功能衰竭的治疗等方面积累了丰富的临床经验,进行了大量的基础和临床研究。

因此,为总结SAP的诊治经验、提高SAP的诊治水平、传播SAP的诊治规范和理论,浙江省医学会重症医学分会组织专家,反复讨论修改,历时1年余,形成诊治专家共识。

急性胰腺炎的流行病学

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流行病学AP全世界发病率为4.9~73.4/10万,发病率有增高趋势,美国至医院数据显示AP住院率从40/10万增加至70/10万,中国20年间发病率由0.19%上升至0.71%[1-3],SAP死亡率明显增高,为30%~50%。

急性胰腺炎的原因

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常见病因:

1.胆道疾病能够引起AP的胆道疾病有胆管炎症、结石、寄生虫、水肿、痉挛等,这些原因阻塞胰管均会导致AP的发生。

2.高脂血症高脂血症性AP发病率呈上升态势,我国10年间由8.1%上升至18.2%[5],目前已超过酒精而成为仅次于胆道疾病的第二大病因。

3.酒精轻度饮酒一般不会引起AP,有严重酗酒史(饮酒≥50g/d,且>5年)时方可诊断为酒精性AP。酒精性AP在西方国家是第二大病因(占AP的25%~35%)。

4.其他病因如药物、病毒感染原、肿瘤以及代谢原因(如高钙血症)等均可引起AP。此外,逆行胰胆管造影(ERCP)后、腹部手术后等医源性因素诱发的AP发病率也呈上升趋势。

特殊病因:

特发性急性胰腺炎(idiopathicacutepancreatitis,IAP)IAP定义是指最初实验室包括脂质和钙水平和影像学检查(如腹部超声和CT)后不能确定病因的胰腺炎,有些最终可能找出病因,而大部分不能确诊。

这些IAP可能与解剖和遗传等因素相关,如胰腺分裂、Oddi括约肌功能障碍以及遗传缺陷(如胰蛋白酶原基因突变)等。

急性胰腺炎的病理生理

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AP发生时胰蛋白酶催化胰酶系统、激活补体和激肽系统,产生大量炎症因子如TNF-α、IL-6以及IL-8等,导致胰腺局部组织炎症反应,引起血管壁损伤、血管渗透性增高、血栓形成和微循环灌注不足。

发生SAP时,出现明显的胰腺缺血表现,缺血程度与坏死的范围呈正比,提示微循环障碍在SAP发病中起重要作用。

另外,AP发生后因为瀑布级联反应引起全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS),导致白细胞趋化、活性物质释放、氧化应激、微循环障碍以及细菌易位等,导致靶器官/组织功能障碍或衰竭,肠屏障功能障碍及肠道衰竭、急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)、肝肾功能衰竭、循环功能衰竭以及胰性脑病等,一旦发生多器官功能衰竭,病死率显著增加。

急性胰腺炎的诊断

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亚特兰大分类新标准共识[6],诊断AP必须符合以下3条中的2条/p>

(1)AP典型腹痛(急性发作,上腹疼痛,持久而严重,常放射到背部);

(2)血清脂肪酶(或者淀粉酶)至少高于正常值上限的3倍;

(3)典型胰腺炎影像学特征性表现(增强CT或腹部超声/磁共振)。

如果腹痛强烈提示存在AP,但是血清淀粉酶和(或)脂肪酶上升不到正常值上限的3倍,需要行影像学检查来确定诊断。

如果AP的诊断可以由腹痛和血清胰腺酶增高而建立,则在急诊室或入院就诊时常不需要进一步作影像学检查(如增强CT)。

急性胰腺炎的分类

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AP可以分为两种类型:

间质水肿性胰腺炎和坏死性胰腺炎。

间质水肿性胰腺炎:由于炎性水肿,大多数AP患者胰腺表现为弥漫(偶见局部)性肿大。在增强CT上,胰腺炎实质表现为相对的均匀强化,胰周脂肪经常表现为浑浊或轻度纤维化的炎性改变。胰周也可能存在一些液体。间质水肿性胰腺炎的临床症状经常在1周内消失。

坏死性胰腺炎:大约5%~10%的患者进展为胰腺实质、胰周或者两者的坏死。坏死性胰腺炎经常表现为胰腺和胰周组织同时坏死,很少表现为单纯的胰周组织坏死,而表现为单纯的胰腺实质坏死非常罕见。

急性胰腺炎的严重程度分型

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根据亚特兰大分类新标准共识[6],AP严重度分为3种:轻症急性胰腺炎(MAP)、中重症急性胰腺炎(MSAP)和重症急性胰腺炎(SAP)。

(1)MAP:指没有并发器官衰竭和不存在局部/全身并发症(见下文阐述)。MAP患者一般在早期阶段即可出院。MAP患者一般不需要胰腺影像学检查,其死亡率很低。

(2)MSAP:以存在短暂的器官衰竭(持续时间<48h)或局部/全身并发症为特征,但不存在持续的器官功能衰竭。

(3)SAP:以持续的器官功能衰竭为特征,器官功能衰竭持续时间>48h。

细胞因子的激活导致SIRS的发生,当SIRS持续存在,提示并发持续器官衰竭风险大。

SAP的死亡率远远高于MSAP。

在疾病早期就发生持续器官功能衰竭,其死亡率高达36%~50%。

改良的Marshall评分系统广泛应用于AP的器官功能评分,以呼吸、心血管和肾脏为3个靶器官系统,当改良的Marshall评分达到2或以上,即为器官衰竭[1]。

改良的Marshall评分见年亚特兰大AP分类新准共识以及中国急诊胰腺炎临床实践指南[6-7]。

而当AP患者需要使用正性肌力药物和(或)呼吸支持,或者入住ICU时,SOFA评分系统更适合这些患者的器官功能评估[6]。两种评分系统都可用于每天评估患者的器官功能。

急性胰腺炎的严重评分系统

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入院时表现为轻症胰腺炎的患者,但其在24h内/后可能发生短暂或持续器官衰竭,病情处于动态变化。

如果器官衰竭在48h内缓解,提示仅仅为短暂器官衰竭,此类患者视为MSAP。

如果进展为持续性器官衰竭,则该分类为SAP。

尽管在入院时没有达到,但是治疗上最初需要视其为SAP。

因此,当胰腺炎还处于进展变化的早期阶段时,其严重度需要根据每天状况不断再次评估,推荐再次评估时间点为入院后24h、48h以及第7天[6]。这样,胰腺炎的严重度能够及时修正,而治疗方案也能及时调整。

根据亚特兰大分类新标准,预计器官衰竭和局部/全身并发症发生相关的这些评分系统有助于AP严重度的判断,而许多指南也推荐使用评分系统来评估AP的严重程度[7-8]。

目前常用的评分系统有Ranson评分、BalthazarCT分级系统(CT-SI)、改良的CT严重指数评分、AP严重程度床边指数(BISAP评分)、无害性胰腺炎评分(HAPS评分,年)等[7-8]。

最近,有研究认为预计器官衰竭最好的评分系统为日本AP严重度评分(JPNSeverityScore,JSS)(表1)和BISAP评分系统。Mounzer等[9]认为,相对于RansonBISAP以及HAPS等评分系统,JSS是入院48h对器官衰竭进行预计评估的最好评分系统。

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推荐意见:

1.1AP诊断和严重程度建议采用亚特兰大分类新标准共识,其器官功能评分采用改良的Marshall评分系统。(8.09±0.95)

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推荐意见:

1.2建议入院后24、48h以及第7天再次评估AP严重程度,注重胰腺炎的动态演化。(7.43±2.27)

参考文献:浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识;浙江医学年第39卷第14期。

练习

01

急性胰腺炎的常见病因不包括以下哪些?

A、胆道结石

B、酒精性

C、暴饮暴食

D、高脂血症

(点击选项查看答案)

02

急性胰腺炎的严重程度分类不包括以下哪种?

A、重症急性胰腺炎

B、中重症急性胰腺炎

C、急性重症胰腺炎

D、轻症胰腺炎

(点击选项查看答案)

03

急性胰腺炎入科后一般评估的时间是多久?

A、入院后24小时

B、入院后48小时

C、入院后72小时

D、入院后第7天

(点击选项查看答案)

未完待续....

如果您有想学习的指南,可在下方留言,稍后小编和大家一起学习~

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