CDS代青湘糖尿病肾病的管理 [复制链接]

中华医学会糖尿病学分会第二十二次全国学术会议于11月29日正式开幕，在28日下午的糖尿病慢性并发症管理会前培训专场上，来自青医院的代青湘教授对糖尿病肾病的有关内容进行了精彩报告。

糖尿病是危及人们健康的常见病，糖尿病肾病已经成为导致尿*症的主要病因，缺乏有效药物是临床治疗糖尿病肾病的困境与难点。糖尿病肾病的发生发展与临床转归呈现代谢性疾病的特征，早期识别、控制血糖及其重要。

慢性肾脏病（CKD）包括各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，持续3个月以上；而糖尿病肾病是指由糖尿病所致的CKD。早期表现为尿中出现微量白蛋白，患者多无明显症状，如果积极干预，其发展可以被阻止或延缓，早期甚至可以逆转。

在我国，经济发达地区糖尿病肾病导致终末期肾病的比例高。随着中国糖尿病患病率的攀升及患者寿命的延长，糖尿病肾病未来可能会成为终末期肾病的首要原因。目前我国糖尿病肾病在终末期肾病中仅占16.4%。

调查显示，有30%-50%的糖尿病病人存在肾脏并发症；低诊断率、低干预率是我国糖尿病肾病的特点。

糖尿病肾病发生发展与临床转归

糖尿病肾病通常是根据尿白蛋白肌酐比（UACR）增高或估计肾小球滤过率（eGFR）下降、同时排除其他CKD而做出的临床诊断。CDS和美国糖尿病协会（ADA）给出的诊断标准为：⑴肾小球滤过率低ml/min/1.73m2；⑵尿白蛋白/肌酐比值高于30mg/g；⑶持续三个月。在排除非糖尿病肾病后可做出诊断。

以下情况应考虑非糖尿病肾病并及时转诊至肾脏专科：活动性尿沉渣异常（血尿、蛋白尿伴血尿、管型尿）、短期内eGFR迅速下降、不伴视网膜病变（特别是1型糖尿病）、短期内UACR迅速增高、肾病综合征。

病理诊断为糖尿病肾病的金标准，病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查。

慢性肾脏病分期

eGFR：预估肾小球滤过率；a：肾脏损伤定义为白蛋白（UACR≥30g/g），或病理、尿液、血液或影像学检查异常。

年肾脏病理学会肾小球病理分级标准

1.心脑血管疾病（CCVD）及风险评估

评估具体内容包括：CCVD病史；年龄；有无CCVD危险因素（吸烟、脂代谢紊乱、糖代谢紊乱、高血压及家族史、腹型肥胖）；肾脏损害程度（尿白蛋白排泄率及GFR下降水平）；房颤（可致卒中）；颈动脉狭窄（可致卒中）。

评估原则和方法G1-4期患者：评估原则和方法与普通糖尿病患者相同，但DKD患者需使用造影剂时应充分权衡利弊。G5期患者：存在活动受限，不建议使用平板运动心电图来评估冠心病，可选用使用影像学的药物负荷试验（多巴酚丁胺、潘生丁）。评估CCVD的常用实验室指标（脑钠肽、肌钙蛋白等）和无创性检查（心电图负荷试验、超声心动图、核素显像等）在CKD患者中应用存在一定的局限性。

2.其他CKD并发症

包括营养不良、代谢性酸中*、电解质紊乱、贫血、慢性肾脏疾病、继发性甲状腺旁腺功能亢进等。

初始筛查的时机：1型糖尿病患者病程≥5年；无CKD者每年一次筛查。

筛查指标：ACR（尿白蛋白与肌酐比值）：任意时点的尿标本（清晨首次尿最佳）监测ACR评估尿白蛋白排泄；eGFR（估计肾小球滤过率）：测量血肌酐值，并计算eGFR；尿常规；肾脏超声检查。

注意事项：推荐在排除以下临床情况后，再筛查ACR：24h内的剧烈运动、长时间站立、感染（尤其是泌尿系统感染）、发热、慢性心力衰竭、血糖过高、血压过高、血脂过高；推荐应当3-6个月内做2-3次ACR；推荐采集任意时点尿标本（清晨首次尿标本最佳），测定ACR；不推荐采集24小时尿标本，测定尿白蛋白排泄率。

筛查时机：推荐对G3a-5A1期即尿白蛋白阴性的患者进行肾小管受累的筛查。

筛查指标：文献中报道的临床评估指标包括：近端肾小管损害标志物（α1微球蛋白、β2微球蛋白、视*醇结合蛋白、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、肾损伤分子、肝脏型脂肪酸结合蛋白等）；远端肾小管损害标志物：心脏型脂肪酸结合蛋白等；可使用彩色多普勒超声评估肾内血流动力学变化情况。

注意事项：推荐排除影响因素，依据2-3次结果判定。

改变生活方式：合理控制体重；糖尿病饮食；戒烟；适当运动。

营养：⑴推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄入量为0.8g（kg·d）；⑵开始透析者蛋白摄入量可适当增加；⑶以优质蛋白为主，必要时可补充复方α-酮酸制剂；⑷因为高蛋白饮食可加重肾小球高滤过/灌注，因此主张以优质蛋白为原则，早期即限制蛋白质的摄入量。蛋白质每日摄入量，不超过总热量的15%，微量白蛋白尿者应控制在0.8（kg·d），显性蛋白尿者及肾功能损害者应控制在0.6~0.8（kg·d）。

控制血糖：⑴严格控制血糖可显著减少肾损害，降低死亡率；⑵2型糖尿病病程较短、预期寿命长且无明显心血管疾病者，HbA1c＜7%可能增加微血管获益；⑶有严重低血糖史、预期寿命较短、已发生微血管或大血管并发症、病程长的2型糖尿病患者，较宽松的HbA1c控制目标（＞7%）可能获得益处。

血糖控制过程应注意以下几个方面：部分口服降糖药需根据肾脏损害程度相应调整剂量或禁用；肾功能不全者优先选择从肾脏排泄较少的降糖药；严重肾功能不全患者宜采用胰岛素治疗；部分降糖药缺乏在CKD人群中的研究和临床数据；降糖过程应该个性化，预防低血糖发生。

控制血压：⑴血压升高是加速糖尿病肾病进展的重要因素，也是决定患者心血管疾病预后的主要风险因素。2型糖尿病患者收缩压≥mmHg肾功能下降速度为每年13.5%，收缩压＜mmHg肾功能下降速度为每年1%；⑵推荐＞18岁的非妊娠糖尿病患者血压应控制在/80mmHg以下；⑶伴有白蛋白尿的患者，血压控制在/80mmHg以下可能获益更多；⑷舒张压不宜低于70mmHg，老年患者舒张压不宜低于60mmHg；⑸降压药首选ACEI或ARB，ACEI或ARB降压效果不理想时，可联合使用钙通道阻滞剂、噻嗪类或袢利尿剂、β受体阻滞剂等降压药物；⑹用药期间应监测血清肌酐和血钾水平。

控制血脂：⑴推荐降低LDL-C作为首要目标；⑵临床首选他汀类调脂药物（LDL-C目标值：极高危＜1.8mmol/L高危＜2.6mmol/L）；⑶起始宜应用中等强度他汀，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用；⑷如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标；⑸如果空腹血脂≥5.7mmol/L，为了预防急性胰腺炎，首先使用降低血脂的药物。

?推荐所有2型糖尿病患者每年至少进行一次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR评估。

?有效的降糖治疗、血压控制可延缓糖尿病肾病的发生和进展。

?对糖尿病伴高血压且UACR30-mg/g或eGFR＜60ml·min-1（1.73m2）-1的患者，首选ACEI或ARB类药物。

?推荐糖尿病肾病患者每日蛋白摄入量约为0.8g/kg，开始透析者蛋白摄入量适当增加。

?对eGFR＜30ml·min-1（1.73m2）-1的糖尿病肾病患者，应积极准备肾脏替代治疗。