文章刊于
赵森峰，李向*，豆松萌，等．例日间腹腔镜胆囊切除术的安全性和经济效益分析[J/CD]．中华肝脏外科手术学电子杂志，，7(3)：-.
作者单位：医院肝胆外科
1中文摘要
目的探讨日间腹腔镜胆囊切除术（LC/DS）的安全性和经济效益。
方法回顾性分析年11月至年1月在医院例行LC/DS及例行常规腹腔镜胆囊切除术（CLC）患者临床资料。患者均签署知情同意书，符合医学伦理规定。LC/DS组患者男例，女例；平均年龄（51±13）岁；接受LC/DS手术模式。CLC组患者男例，女例；年龄（51±13）岁。两组住院时间、医疗总费用比较采用Mann-Whitney检验，中转开腹率、术后并发症、术后24h出院率、30d再入院率的比较采用χ2检验。
结果LC/DS组患者中转开腹率、30d再入院率分别为0.36%、0.49%，CLC组相应为0.16%、0.49%，差异无统计学意义（χ2=2.83，0.00；P0.05）。LC/DS组患者术后24h出院率83.34%，明显高于CLC组的49.22%（χ2=.30，P0.05）；而术后并发症发生率6.59%，明显低于CLC组的14.56%（χ2=.19，P0.05）。LC/DS组患者住院时间、医疗总费用分别为[3.0（1.0～33.0）]d、[0.98（0.56～4.59）]万元，明显低于CLC组的[5.0（1.0～36.0）]d、[1.40（0.38～2.95）]万元（Z=-17.33，-45.40；P0.05）。
结论LC/DS是安全和有效的，可以减少患者术后并发症发生率，缩短患者住院时间，降低医疗费用。
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）已成为治疗非复杂症状的胆囊良性疾病的金标准[1-3]，据其诊疗模式分为常规腹腔镜胆囊切除术（conventionallaparoscopiccholecystectomy，CLC）和日间腹腔镜胆囊切除术（daysurgerylaparoscopiccholecystectomy，LC/DS），LC/DS在欧美等发达国家开展较早且技术较成熟[4-5]。近年来，LC/DS技术引入我国，受快速康复外科理念影响，LC/DS在我国取得快速发展。年医院建立肝胆外科日间病房，开始开展LC/DS。本文研究近几年来在我院行LC/DS患者的临床资料，探讨LC/DS的安全性和经济效益。
2资料与方法
一、一般情况
回顾性分析年11月至年1月在医院肝胆外科例行LC/DS及例行CLC患者临床资料。纳入标准：结合病史、超声、CT或MRI等检查诊断为非复杂症状胆囊良性疾病，如慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉样病变和胆囊腺肌症。排除标准：（1）急性胆囊炎、胰腺炎和胆管炎、胆总管结石。（2）经皮经肝胆道引流术（PTCD）术后未拔出引流管患者。（3）伴有手术禁忌的基础疾病。（4）美国麻醉医师协会（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）评分高于Ⅱ级[5]。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。
LC/DS组男例，女例；平均年龄（51±13）岁；体质量指数（bodymassindex，BMI）（25±4）kg/m2；患者接受LC/DS手术模式，于肝胆外科日间病房诊治，接受LC/DS临床路径的管理。CLC组例，男例，女例；年龄（51±13）岁；BMI（25±4）kg/m2；患者于肝胆外科普通病房诊治，接受CLC临床路径的管理。
二、研究方法
1.临床路径：（1）术前准备：LC/DS组门诊完成心电图、胸片、血型、血常规、凝血筛查、传染病筛查、肝肾功能检查等术前常规检查；对于伴有其他基础疾病的患者，需由相关专科与麻醉门诊联合评估并获全身麻醉的安全许可，其他术前准备按常规上消化道手术准备。CLC组术前准备无特殊，按常规上消化道手术准备。（2）手术过程：两组手术过程相同，由2人完成手术，1名主诊医师主刀，1名住院医师协助，采用三或四孔法进行LC，腹腔镜无法完成手术时中转开腹。（3）术后护理：LC/DS组常规给予非甾体类抗炎药、五羟色胺受体拮抗剂、4h持续低流量吸氧，胆囊炎症严重者给予抗生素治疗，4h下床活动，6h流质饮食。CLC组术后护理无特殊，按常规上消化道手术护理。（4）出院标准：两组出院标准相同，生命体征平稳，神志清晰，移动/行走性好，无手术并发症[6]。
2.研究内容：比较两组患者围手术期情况，包括中转开腹、未出院原因、术后并发症、术后24h出院率、30d再入院率、住院时间、医疗总费用等。本研究患者医疗总费用分为直接医疗费用与间接医疗费用。直接医疗费用为患者住院期间因检查、治疗、住院和护理等产生的住院费用。间接医疗费用为患者及陪护家属在住院期间产生的误工费及陪护费等，间接医疗费用=住院时间×北京市日人均收入标准×2，其中北京市日人均收入标准以北京市统计局公示的年至年北京市职工平均工资计算得元[7]，每名患者的陪护家属以
1名计算。
三、统计学方法
采用SPSS21.0统计软件进行数据分析。住院时间、医疗总费用非正态分布资料采用M（QR）表示，两组比较采用Mann-Whitney检验。中转开腹率、术后并发症、术后24h出院率、30d再入院率的比较采用χ2检验。以P0.05为差异有统计学意义。
3结果
LC/DS组患者中转开腹率、30d再入院率分别为0.36%、0.49%，CLC组相应为0.16%、0.49%，差异无统计学意义（χ2=2.83，0.00；P0.05）。LC/DS组患者术后24h出院率83.34%，明显高于CLC组的49.22%（χ2=.30,P0.05），而术后并发症发生率6.59%，明显低于CLC组的14.56%（χ2=.19,P0.05）。LC/DS组患者住院时间[3.0(1.0～33.0)]d，明显低于CLC组的[5.0(1.0～36.0)]d（Z=-17.33，P0.05）。LC/DS组共例，21例中转开腹胆囊切除术，其中14例因胆囊与周围组织粘连严重，6例因上腹部手术后腹腔粘连严重，1例因术中见胆囊床迷走胆管胆漏；例术后24h出院，例术后24h未出院，其中例因心理因素（满足出院标准但因医师和患者的主观意愿未出院）而未出院，例因术后并发症而未出院，例因留置腹腔引流管而未出院，28例因其他原因未出院；28例出院后30d内再入院，腹痛或切口疼痛9例，急性胆管炎6例，胆管结石5例，其他疾病8例。CLC组共例，4例中转开腹胆囊切除术，其中3例因胆囊与周围组织粘连严重，1例因术中胆总管损伤胆漏；例LC/DS术后24h出院，例术后24h未出院，其中例因心理因素而未出院，例因术后并发症而未出院，70例因留置腹腔引流管而未出院，15例因其他原因未出院；12例出院后30d内再入院，急性胆管炎和意外胆囊癌各3例，其他疾病6例。
二、两组患者的医疗费用
与CLC组相比，LC/DS组患者的直接医疗费用、间接医疗费用、医疗总费用均较低，两组患者医疗费用比较差异均有统计学意义（表1）。
4讨论
快速康复外科是通过麻醉、微创手术和围手术期护理等方法，减少患者术后并发症发生率，缩短患者术后恢复时间，促进患者早日康复[8-9]。受这一理念影响，LC/DS近年来在我国取得了快速发展，已成为治疗胆囊良性疾病的倡导方法[10-11]。
与CLC相比，LC/DS在安全性与疗效方面相似[1，11-14]。Seleem等[13]研究发现，LC/DS与CLC中转开腹率与术后再入院率差异无统计学意义，但住院时间缩短，并发症发生率降低。本研究显示两组患者在中转开腹率和术后30d再入院率差异无统计学意义，但在术后并发症和住院时间上LC/DS明显占有优势，这与LC/DS应用快速康复理念采取围手术期的管理有一定关系，术后应用非甾体类抗炎药、五羟色胺受体拮抗剂等药物，减少了术后恶心呕吐、切口疼痛和腹痛等术后并发症的发生[15-17]。
同时，本研究发现LC/DS在经济性上有巨大优势，不但降低患者直接医疗费用，而且降低患者间接医疗费用，使患者医疗总费用降低约40%。然而，部分参与社会基本医疗保险的患者因门诊医疗费用无法报销，对这一结论存在质疑，倾向于接受CLC模式。接受LC/DS的患者因门诊完成心电图、胸片、腹部超声、血常规、凝血筛查、血型、血清术前八项、血生化等术前常规检查平均产生医疗费用元。若对相应术前常规检查于住院期间进行并予以社会基本医疗保险报销，患者将平均减少元的医疗费用，但患者将增加术前住院时间，因此患者将增加间接医疗费用元（以术前完成相应术前常规检查2d计算），平均护理食宿费79元（报销后），共计元，最终节约术前医疗费用31元。参加社会基本医疗保险的患者为了报销门诊检查费用而接受CLC，虽然在术前的医疗费用上有一定受益，但患者无法接收LC/DS模式的围手术期管理而增加术后住院时间，因此增加术后医疗费用，给患者及家属带来生活压力及经济负担，这一结论与之前报道相似[18]。
本研究中，与CLC相比，LC/DS可缩短患者住院时间，节省医疗总费用，在保证医疗质量的基础上，减少患者住院时间及经济负担，医院床位利用率及周转速度，提高医疗资源利用率和缓和社会医疗难题[18-19]。在社会基本医疗体制改革和当前医疗环境下，LC/DS成为解决“看病难、看病贵”难题的重要方法，将成为未来胆囊切除术的优选模式[20]。
综上所述，LC/DS是安全和有效的，可以减少患者术后并发症发生率，缩短患者住院时间，降低医疗费用。在不增加患者死亡率和再入院率的基础上，降低患者术后并发症，促进患者快速康复，减少患者住院时间，降低患者住院费用。
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