白癜风要忌什么 http://m.39.net/pf/a_4609706.html年轻男性，突发腰背部疼痛、发热，B超提示肾结石。您以为就此确诊了吗？但对症治疗效果差，继续深入检查，病因出乎意料！
病例
男性，26岁，因"右侧腰背痛2日，发热半日"入院。
体格检查
神志清，精神一般，发热，无明显恶寒。右侧腰背部阵发性胀痛，平卧时加重。无咳嗽咳痰、头晕头痛、恶心呕吐、腹痛腹泻、尿频尿急尿痛等不适，纳眠一般，2日无大便。双肺呼吸音粗，双侧肺未闻及干、湿性啰音。双肾区叩击痛，心腹部未见明显异常。
实验室检查
血常规
白细胞（WBC）12.64×/L，中性粒细胞百分比（NEU%）82.4%。
尿常规
潜血3+、红细胞总数3+。
其他
生化八项、心肌酶五项、胰腺炎二项均未见明显异常。
辅助检查
心电图：窦性心律，左室高电压。
B超：右肾小结石；双肾输尿管上端未见扩张；膀胱未见肾结石；前列腺大小正常。
诊疗经过
接诊医生根据上述检查迅速诊断为肾结石导致的疼痛，遂给予解痉止痛、静滴莫西沙星抗感染等处理。治疗后患者症状未见好转。回顾病情，患者有发热、双肺呼吸音粗的症状，不能排除肺部感染的可能性，遂继续复查。入院第2日：WBC15.22×/L，NEU%78.5%；C反应蛋白（CRP）.5ng/L；体温38.3℃；上腹部CT：上腹部平扫未见明显异常，双肺下叶炎症；胸部CT：两下肺感染，右侧为主。考虑患者合并肺部感染，继续予静滴莫西沙星抗感染。
入院第4日，查血气组合：酸碱度7.、氧分压73.8mmHg、二氧化碳分压34.6mmHg、总二氧化碳20.5mmol/L、肺泡中氧分压.9mmHg。血浆D-二聚体3.03mg/L。分析患者在抗感染、解热、镇痛治疗后疼痛症状缓解不明显，血气分析提示低氧血症、低碳酸血症，血浆D-二聚体升高，考虑急性肺栓塞可能，遂行肺动脉螺旋平扫加增强四维成像检查以协助诊断。肺动脉螺旋平扫+增强，结果提示：1.双下肺多发肺动脉栓塞，建议治疗后复查；2.右下肺部分肺梗死，双下肺炎症及右下肺部分肺不张，右侧胸腔少量积液。
至此，确诊为肺栓塞！回顾本例患者，没有任何肺栓塞相关症状，所有诊断全靠检查，一旦漏诊如此重要的病情，后果不可想象。提示我们，在临床中积极而全面的检查可以减少漏诊的发生，非常重要。
关于肺栓塞
肺栓塞（PE）是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。常见的栓子是血栓，即肺血栓栓塞症（PTE），其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断[1]。
PE是常见而又易误诊的急症，误诊率达20%，病死率高，发病1小时内猝死率为11%，总死亡率32%，快速正确诊断十分重要。同时，临床医师应提高对肺炎合并PTE的认识，熟知其临床特点。对无典型症状者提高警惕，根据一些线索提出疑诊，再进一步确诊和治疗，对改善患者预后具有重要意义。
图1：PE机制图
临床表现
PE的临床症状多样，可以无症状、隐匿，也可出现胸闷、胸痛、咯血、血流动力学不稳定等，部分患者甚至发生猝死。致死率高，隐匿性较强，不具有特异的临床表现，易与冠心病、肺部感染等诸多疾病混淆，在临床诊断时极易发生误诊和漏诊[2]。
诊断流程
（1）"三步走"策略：首先进行临床可能性评估，然后进行初始危险分层，最后逐级选择检查手段明确诊断。
（2）英国年急性肺栓塞（APE）规范化诊疗流程建议：对任何呼吸困难、胸痛、咯血和咳嗽的患者均要考虑APE可能。首发表现常为低氧血症，甚至晕厥。大面积PE出现严重的呼吸困难、呼吸增快、胸痛、紫绀等。及时ECG呈急性右心室负荷的特征性表现，Ⅰ导联上S波加深，Ⅲ导联上Q波出现及T波倒置，对高危患者首选CT肺动脉造影明确诊断；对非高危患者如临床概率为中、低或可能性小，建议使用高敏法检测D-二聚体，阴性可排除APE，从而减少不必要的影像学检查和辐射。
（3）临床中，对尚未明确诊断的胸痛患者可采用APE筛查量表完成初步筛查，结果为中度可疑及高度可疑的患者，需再行影像学检查确诊APE。
表1：APE筛查量表
治疗要点
必须迅速准确地对患者进行危险度分层，然后制定相应的治疗策略。
图2：PE患者危险分层图
（1）高危患者：一旦确诊，应迅速启动再灌注治疗，首选溶栓治疗，溶栓禁忌或失败者可行外科肺动脉血栓清除术，对溶栓有禁忌或溶栓失败者也可经皮导管介入治疗。
（2）非高危患者：建议采用简化版PE严重指数并结合影像学和心肌损伤标志物进一步危险分层。
（3）中高危患者：应严密监测，以及早发现血液动力学失代偿，一旦出现及时启动补救性再灌注治疗。
（4）中危患者：建议给予抗凝治疗。
（5）低危患者：可考虑早期出院和家庭治疗。
参考文献
1.中华医学呼吸病学分会．肺血栓栓塞症诊治与预防指南［J］.中华医学杂志，，98(14):-．
2.徐薛芬,徐爱晖.COPD合并肺栓塞的危险因素及临床特征分析.临床肺科杂志,,18(6):-.
病例提供：广州中医院雷敏洪创雄
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