原创李貌东方内镜
粘膜下肿瘤：享誉世界的徐氏手术和挖土豆有什么关系？
徐氏手术你知道
什么是粘膜下隆起、粘膜下肿瘤、SMT
胃肠镜报告上的粘膜下隆起、粘膜下肿瘤、SMT都是怎么回事？
很多患者胃肠镜报告单上，会有“粘膜下隆起、粘膜下肿瘤、SMT”等诊断，患者往往感到很困惑，那么他们究竟是个什么病变？今天就为大家好好说道说道。
图1：被子构造
图2：胃肠道管壁结构1
事实上，我们胃肠道管壁的结构和被子是十分类似的，被子可以分为“内侧被单、被褥、外层被单”三层结构，同样的，我们的胃肠道管壁可以分为“粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层”。正常情况下整齐的被子表面和胃壁表面是一样平坦的。
图3：被子里藏了西瓜
图4：粘膜下隆起
但如果平整的被子内部藏了东西或者是受到了外部挤压，表面就会出现一个隆起（图3），同样，如果光滑的胃壁下面也藏了东西或者是受到了挤压的话，也会形成一个隆起，我们就把这一类的隆起统成为黏膜下隆起（图4）。粘膜下隆起的定义是指内皮下，因为管壁内或者壁外的病变压迫管壁造成的隆起。
因此，粘膜下隆起是一个统称，即包含消化管壁内病变引起的隆起，也包含消化管壁外压迫所导致的隆起。黏膜下肿瘤（submucosaltumor)是造成粘膜下隆起的最常见病因，特指管壁内病变中的肿瘤性病变,SMT即是粘膜下肿瘤的英文缩写。常见的粘膜下肿瘤包括间质瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、神经内分泌肿瘤、转移瘤和纤维瘤等。同时，管壁自身的非肿瘤性病变，包括囊肿、异位胰腺、脓肿等。而壁外压迫，可以分为正常器官压迫，如肝脏、脾脏、大肠等；或者是管壁外异常病变压迫，包括后腹膜肿瘤、胰腺肿瘤、腹腔脓肿等。
图5：透视眼
图6：超声内镜2
常规胃肠镜检查，只能看到管腔的内表面，并不能直接透视到管壁内和管壁外；因此常常无法直接确定粘膜下隆起的病因。但是实际上，医生可以根据经验，结合粘膜下隆起的部位、大小、形状等信息，给出初步判断。有时医生会借助“超声内镜”帮助诊断。超声内镜，是把“B超”探头安装在常规胃肠镜头端，相当于给胃肠镜加装了“透视眼”。而粘膜下隆起的超声内镜检查，相当于给胃肠道管壁做“B超”。通过超声胃镜以及病变的大小、形状、部位等信息，医生基本上可以判断出来粘膜下隆起的性质，进而给出治疗意见。其中只有恶性潜质的病变（如间质瘤、神经内分泌肿瘤等），或者是引起吞咽困难、消化道梗阻病变，才需要进一步处理，其余大部分病变仅需定期随访即可。
徐丨氏丨手丨术
享誉世界“徐氏手术”和“挖土豆”是什么关系？
图7：挖土豆
图8：粘膜下肿瘤
通过上文我们可以知道，粘膜下肿瘤就像埋在消化道管壁内的“土豆”，这些“土豆”，有的有恶变潜质，有的会导致吞咽困难或者消化道梗阻，所以常常需要把他切掉。传统的外科手术就是开刀将该段管壁完全切除，也就是将“土豆”和周边的“泥土”一并切除。但是随着内镜技术的发展，绝大部分粘膜下肿瘤，都可以通过内镜下治疗，相当于经消化道内腔将“土豆”挖出来，而不破坏周边的“泥土”，真正做到“微创”。
图9：传统方式
图10：徐氏手术
我们胃肠道管壁的一个重要作用，就是把消化道内腔和身体其他腔隙分隔开来；这样我们吃的饭才不会跑到身体其他部位。所以在胃肠道管壁“挖土豆”，保持管壁的的完整性是十分重要的，尽量不将管壁挖破，或者是在挖破后，能通过缝合技术，保证完整破口完整闭合。而实际上，消化道管壁的厚度，都是在毫米级别，想要挖好“土豆”，不仅需要有高超的技艺，同时需要有足够的耐心和责任心。
徐丨氏丨手丨术
徐氏手术
所以粘膜下肿瘤的内镜治疗，需要到专业大型的内镜诊疗中心。医院消化内镜中心治疗粘膜下肿瘤的水平和经验，都处于国内领先。同时我们消化内镜中心主任，徐美东教授，不仅是国内治疗粘膜下肿瘤的顶尖专家，他还在世界上首创了“STER”技术，即内镜经粘膜下隧道肿瘤切除术（SubmucosalTunnelingEndoscopicResction），被称为徐氏手术。
图11：手术过程3
STER术，简单来说，就是在距离“土豆”还有一定距离，打开管壁表层，然后在管壁内下“钻”到“土豆”的位置，挖出土豆，随后将内壁创口闭合。这样做，可以使管壁的内部创口和外部创口之间，有了一定距离，无论“土豆”多大，仍可以很轻松将内部创口闭合，从而保证管壁的完整性。STER的发明使得既往不能通过内镜下切除的“大土豆”，也可以通过内镜切除，避免了外科手术。同时也提高了常规“土豆”切除的安全性。因此，该手术被ASGE（美国胃肠内镜学会）作为治疗黏膜下肿瘤的标准安全手术方式写入治疗指南。目前STER已经被国内外同行广泛接受并称之为“徐氏手术”，常规应用于临床，是世界内镜届为数不多由华人医师发明并被写入指南的手术4。
参考文献：
1、T.Aibe,T.Fuji,K.OkitaT.Takemoto()AFundamentalStudyof
NormalLayerStructureoftheGastrointestinalWallVisualizedbyEndoscopicUltrasonography,
ScandinavianJournalofGastroenterology,21:sup,6-15.
2、电子内镜超声诊断及介入技术,孙思予,人民卫生出版社.
3、xuetal.Submucosaltunnelingendoscopicresection:anewtechniquefortreatingupperGIsubmucosaltumorsoriginatingfromthemuscularisproprialayer(withvideos)GastrointestEndosc:;75,-99.
4、ASGETECHNOLOGYCOMMITTEE,ASGEguidelineforendoscopicfull-thicknessresectionandsubmucosaltunnelendoscopicresection,GastrointestEndosc:;8,-50.
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